L’ENTESITE NELLE SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE: L’IMAGING ECOGRAFICO

AUTORI:

Emilio Filippucci, Gianluca Smerilli

Clinica Reumatologica – Università Politecnica delle Marche – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (Ancona)

Nel corso degli ultimi dieci anni un crescente numero di studi scientifici ha permesso di delineare in modo sempre più dettagliato il ruolo dell’ecografia nello studio delle entesi e della flogosi che si stabilisce a tale livello. Con entesi si intende il punto di inserzione di un tendine, di una capsula o di un ligamento sul tessuto osseo. E’ quindi di immediata comprensione il fatto che un processo flogistico a tale livello, una entesite, può interessare un gran numero di distretti corporei.
Contributi iniziali e del tutto preliminari condotti con sonde non dedicate alla valutazione dei tessuti molli superficiali risalgono alla fine del secolo scorso (Lehtinen A et al. Clin Exp Rheumatol. 1994), ma è nei primi anni del nuovo millennio che sono pubblicati gli studi che gettano le basi delle attuali conoscenze in materia di ecografia ed entesite (Balint PV et al. Ann Rheum Dis. 2002; Wakefield RJ, et al. J Rheumatol. 2005; de Miguel E, et al. Ann Rheum Dis. 2009; Filippucci E, et al. Ann Rheum Dis. 2009; Terslev L, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014).
Lo studio GUESS (Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System) è il primo a fornire una definizione di entesite ecografica e come indica il nome stesso dello studio, il primo a descrivere uno “scoring system”, ovvero un metodo di assegnazione di un punteggio per ciascun rilievo ecografico elementare indicativo di entesite.

I quattro rilievi ecografici elementari indicativi di entesite identificati dallo studio GUESS sono:

  • ispessimento della entesi (Figura 1);
  • raccolta di liquido a livello di una borsa sinoviale adiacente alla entesi (Figura 2);
  • erosione ossea (Figura 3);
  • entesofita (Figura 4).

Figura 1. Spondiloartrite sieronegativa. Marcato ispessimento della fascia plantare. Immagine acquisita in scansione longitudinale. fp=fascia plantare; cal=tuberosità calcaneare inferiore.

Figura 2. Spondiloartrite sieronegativa. Tendine di Achille. La scansione longitudinale mostra i seguenti segni di entesopatia: area ipoecogena a livello del tratto pre-inserzionale (freccia), entesofita della tuberosità calcaneare posteriore (testa di freccia) con ombra acustica posteriore e borsite retrocalcaneare profonda(asterisco). tdA = tendine di Achille; cal = tuberosità calcaneare posteriore.

Figura 3. Artrite psoriasica. Tendine di Achille. Entesite “attiva” ad impronta erosiva della tuberosità calcaneare posteriore. La scansione longitudinale mostra una interruzione della corticale ossea indicativa di erosione (freccia) (A) con segnale power Doppler a livello del cratere erosivo (B). tdA = tendine di Achille; cal = tuberosità calcaneare posteriore.

Figura 4. Spondiloartrite sieronegativa. Inserzione sul polo superiore della rotula del tendine quadricipitale. La scansione longitudinale mostra un entesofita privo di ombra acustica posteriore. Gli spot colorati indicativi di segnale power Doppler sono al di fuori del tendine e non rappresentano un segno di entesite. tq = tendine quadricipitale; upp = polo superiore della rotula.

In particolare, gli autori tengono a precisare che il rilievo denominato “edema ipoecoico” in assenza di cambiamento di spessore della entesi è stato escluso in quanto “soggettivo”.
Lo “scoring system” si compone della somma dei punteggi ottenuti dal riscontro di ciascuno di questi rilievi elementari quando presenti a livello delle seguenti cinque entesi principali dell’arto inferiore:

  • inserzione del tendine del quadricipite sul polo superiore della rotula;
  • inserzione prossimale del tendine rotuleo sul polo inferiore della rotula;
  • inserzione distale del tendine rotuleo sulla tuberosità tibiale anteriore;
  • inserzione del tendine di Achille sulla tuberosità calcaneare posteriore;
  • inserzione della fascia plantare sulla tuberosità calcaneare inferiore.

Per ciascuno dei rilievi ecografici elementari gli autori forniscono le seguenti dettagliate definizioni:

  • ispessimento della entesi: una entesi viene definita ispessita se misurandone lo spessore a livello del punto di massimo spessore prossimale all’inserzione ossea questo superi in valore assoluto i seguenti valori soglia:
    • 1 mm per l’inserzione del tendine del quadricipite;
    • 4 mm per ambedue le inserzioni del tendine rotuleo;
    • 5.29 mm per la inserzione del tendine di Achille;
    • 4 mm per la inserzione della fascia plantare;
  • raccolta di liquido a livello di una borsa sinoviale adiacente alla entesi ovvero borsite: la presenza di una borsite viene definita dal riscontro ecografico di un’area ben circoscritta, anecoica o ipoecoica, che sia comprimibile dalla pressione esercitata dall’operatore con la sonda esaminatrice; in particolare, una borsa viene definita normale se in scansione trasversale presenta un diametro massimo inferiore a 2 mm;
  • erosione ossea: la presenza di una erosione ossea viene definita come il riscontro ecografico di una interruzione della corticale ossea con uno aspetto a scalino verso il basso che comporta un difetto del contorno osseo;
  • entesofita: la presenza di un entesofita viene definita dal riscontro ecografico di una prominenza ossea con aspetto a scalino che sale, sito alla fine del normale contorno osseo.

Per quanto riguarda lo “scoring system” questo non è altro che la somma dei punteggi registrati nel corso dell’esame delle cinque entesi per ciascun arto inferiore e può variare da un minimo di zero ad un massimo di 36 (Tabella 1).

Nel 2005 viene pubblicata sul The Journal of Rheumatology la definizione di entesopatia ecografica, frutto di un consenso internazionale ottenuto dopo un lungo percorso di confronto fra esperti internazionali in materia di ecografia muscoloscheletrica e in metodologia scientifica dell’OMERACT (OUTCOME MEASURES IN RHEUMATOLOGY) ultrasound special interest group, tenutosi in Asilomar, California nel 2004. L’accordo ha portato alla seguente definizione di entesopatia: area ipoecoica (perdita della normale ecostruttura fibrillare) (Figura 5) e/o ispessimento di un tendine o di un ligamento a livello della sua inserzione ossea (con possibile presenza di foci iperecogeni indicativi di calcificazioni), rilevabili in due scansioni perpendicolari, che possono presentare segnale power Doppler (Figure 6 e 7) e/o rilievi patologici a livello della superficie ossea di inserzione quali entesofiti, erosioni o irregolarità.

Figura 5. Spondiloartrite sieronegativa. Entesite distale del tendine rotuleo. Immagini acquisite in scansione longitudinale in B-mode (A) e con tecnica power Doppler (B). Si notino l’ispessimento fusiforme ed ipoecoico del tratto pre-inserzionale del tendine rotuleo sulla tuberosità tibiale anteriore e la presenza di segnale power Doppler intra-tendineo a meno di 2 mm dal profilo osseo della tuberosità tibiale anteriore. tr = tendine rotuleo; tta = tuberosità tibiale anteriore.

Figura 6. Spondiloartrite sieronegativa. Gomito. Epicondilo laterale dell’omero. La scansione longitudinale mostra un quadro di entesite “attiva” con associata tendinite (freccia) del tendine comune degli estensori del polso e delle dita della mano. Si noti la presenza di segnale power Doppler intra-tendineo a livello del tratto pre-inserzionale del tendine comune degli estensori. om = omero; ra = radio.

Figura 7. Spondiloartrite sieronegativa. Entesite distale del tendine rotuleo. Immagini acquisite in scansione longitudinale in due pazienti con spondiloartrite sieronegativa. Lo studio con tecnica power Doppler mostra una entesite di grado lieve (A) e di grado marcato (B). La freccia indica un segnale power Doppler intra-tendineo espressione di una tendinite che si associa alla entesite. tr = tendine rotuleo; tta = tuberosità tibiale anteriore.

A distanza di sette anni dalla pubblicazione del GUESS study, a Madrid un gruppo di reumatologi, esperti in ecografia muscoloscheletrica, coordinati da Eugenio De Miguel, disegna un sistema di valutazione ecografica delle entesi destinato a diventare un punto di riferimento della ricerca di questo settore. Si tratta di un metodo che prevede lo studio di tutte e cinque le entesi dell’arto inferiore indicate dal GUESS e aggiunge a queste lo studio di una entesi dell’arto superiore: l’inserzione del tendine del tricipite sul processo olecranico. Inoltre ai rilievi ecografici indicativi di entesite viene aggiunto il segnale power Doppler e alcuni dei rilievi ecografici sono valutati assegnando dei punteggi da zero a tre. Questo comporta che il punteggio finale di questo indice, denominato MASEI (Madrid Sonographic Enthesis Index) possa arrivare fino al valore massimo di 136 (Tabella 2). Più che per valutare l’attività della flogosi a livello delle entesi questo indice è stato sviluppato con il preciso obiettivo di valutarne il potere diagnostico e infatti gli autori indicano con il valore 18 la soglia al di sopra della quale si hanno alte probabilità di avere una spondiloartrite sieronegativa. Accanto a questi aspetti ve ne sono altri che permettono di avere una visione globale, più equilibrata dell’indice MASEI ovvero i limiti di questo approccio. Primo fra tutti i tempi di esecuzione: gli autori indicano un tempo di esecuzione inferiore a 20 minuti; tuttavia fanno riferimento ai tempi effettivi di utilizzo dell’ecografo da parte di esperti. Nella pratica clinica i pazienti impiegano tempi variabili per svestirsi, cambiare di posizione e rivestirsi con conseguente aumento dei tempi di utilizzo della sala ecografica. Tale tempistica rende pressoché impossibile un impiego sistematico del MASEI nella pratica clinica quotidiana. Un secondo limite che sarà oggetto di studi negli anni a seguire è l’inclusione nell’indice di segni ecografici che si possono rilevare non solo nelle spondiloartriti sieronegative ma anche in altre malattie come ad esempio: il diabete mellito e l’obesità.

Nello stesso periodo viene pubblicato sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases uno studio volto a testare la riproducibilità di tutti i rilievi ecografici di entesopatia definiti nel 2005 dall’OMERACT task force. Tale studio descrive un sistema di valutazione semiquantitativo che viene adottato a livello dell’inserzione del tendine di Achille sulla tuberosità calcaneare posteriore (Tabella 3). In questo studio per la prima volta si propone la suddivisione dei rilievi ecografici in quelli indicativi di flogosi dei tessuti molli e quelli indicativi di danno tissutale (Tabella 4).

Nel 2014 è stata istituita una Task Force dell’OMERACT con il preciso compito di standardizzare l’impiego dell’ecografia nello studio dell’entesite nelle spondiloartriti sieronegative. L’impiego della metodologia Delphi ha portato alla individuazione e alla definizione delle lesioni elementari che concorrono alla composizione della entesite ecografica. Un accordo eccellente (>80%) è stato ottenuto per la selezione delle seguenti sei lesioni elementari:

  • ipoecogenicità
  • ispessimento della entesi
  • segnale power Doppler a livello della entesi
  • entesofiti
  • calcificazioni
  • erosioni ossee

Per ciascuna di tali lesioni elementari l’OMERACT ULTRASOUND TASK FORCE ha provveduto a stilare una definizione (Tabella 5).

 

Una volta definite, le sei lesioni elementari sono state suddivise in due gruppi: quelle indicative di flogosi della entesi:

  • ipoecogenicità;
  • ispessimento della entesi;
  • segnale power Doppler a livello della entesi;

e quelle indicative di danno anatomico:

  • entesofiti;
  • calcificazioni;
  • erosioni ossee.

Dopo aver raggiunto un accordo sulla definizione delle lesioni ecografiche elementari di entesite, la task force dell’OMERACT si è riunita a Parigi per effettuare degli esercizi di scanning su pazienti con spondiloartrite sieronegativa. Le lesioni ecografiche elementari con un livello accettabile di affidabilità intra ed inter-osservatore, riscontrate in più del 75% delle sedi in cui veniva posta una diagnosi di entesite e che sono state indicate dagli ecografisti come importanti per la definizione di entesite sono le seguenti:

  • segnale Doppler a livello dell’entesi,
  • ispessimento dell’entesi,
  • calcificazioni,
  • erosioni ossee
  • entesofiti.

L’ipoecogenicità a livello dell’entesi è stata inclusa nella definizione finale nonostante una affidabilità non ottimale (kappa 0.5). Gli entesofiti e le calcificazioni sono stati reputati difficili da differenziare, pertanto gli esperti hanno deciso di considerarli come un unico elemento patologico (“calcificazione/entesofita”).

La definizione finale di entesite proposta è la seguente: inserzione tendinea ipoecogena e/o ispessita in prossimità dell’osso (entro 2 mm dalla corticale ossea) che mostra segnale power Doppler se attiva e che può presentare erosioni e entesofiti/calcificazioni come segno di danno strutturale.

Le lesioni ecografiche elementari sono state suddivise in componenti infiammatorie:

  • segnale Doppler a livello della entesi,
  • ipoecogenicità a livello della entesi,
  • ispessimento della entesi;

e componenti di danno strutturale:

  • calcificazione/entesofita,
  • erosione ossea.

La borsite adiacente alla entesi ed il segnale Doppler intratendineo (ad una distanza > 2 mm dalla corticale ossea) non sono stati inclusi nella definizione finale di entesite. Tuttavia, gli autori hanno suggerito di ricercare tali reperti poiché potrebbero essere presenti nei casi più gravi.

Nel 2019, il team di esperti di ecografia del GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) ha adottato un approccio misto “expert opinion-driven” e “data-driven” per definire le lesioni ecografiche elementari e le sedi da includere in uno “scoring system” per l’entesite in pazienti affetti da artrite psoriasica (Tabella 6) (Tom S, et al. J Rheumatol. 2019). Tale contributo è il primo a proporre uno score specificamente sviluppato per tale malattia reumatica, a differenza dei precedenti invariabilmente emersi dallo studio di pazienti più genericamente affetti da spondiloartriti sieronegative e, come nel caso del MASEI, solo successivamente validati in una coorte di pazienti con artrite psoriasica (Macía-Villa C, et al. Scand J Rheumatol. 2019).

Solo recentemente sono stati pubblicati contributi scientifici volti a valutare la prevalenza delle lesioni ecografiche elementari indicative di entesi/entesopatia in soggetti sani. In uno studio condotto in una coorte di 82 soggetti sani, Di Matteo et al. hanno effettuato un esame ecografico a livello delle cinque entesi dell’arto inferiore dello studio GUESS (Di Matteo A, et al. Clin Exp Rheumatol. 2019). Particolare attenzione è stata posta nell’evitare di includere soggetti con fattori di rischio per entesopatia utilizzando i seguenti criteri di esclusione:

  • una raccolta anamnestica positiva per la presenza di episodi di dolore a carico di una o più entesi nel corso delle ultime 12 settimane;
  • una storia nota di disordini dismetabolici (dislipidemia e/o iperuricemia);
  • la concomitante presenza di malattie reumatiche quali reumatismi infiammatori cronici, connettiviti e artropatie microcristalline;
  • una pregressa storia e/o una familiarità per psoriasi e/o malattie infiammatorie croniche dell’intestino;
  • una intensa attività fisica nel mese precedente al reclutamento;
  • interventi chirurgici e/o infiltrazioni a livello di ginocchia e/o caviglie;
  • l’assunzione di corticosteroidi e/o farmaci antinfiammatori non steroidei nelle quattro settimane precedenti al reclutamento;
  • il riscontro all’esame obiettivo di segni indicativi di entesite al momento del reclutamento.

Questo studio ha permesso di rilevare la presenza di rilievi ecografici indicativi di entesite secondo la task force dell’OMERACT in almeno una entesi nel 34% dei soggetti studiati; in particolare un segnale power Doppler con uno score maggiore di 1 è stato rilevato in una sola entesi delle 820 esaminate, pari al 0.12%.

Punti chiave
  1. L’ecografia consente di rilevare anomalie morfostrutturali e carico delle entesi che possono risultare del tutto asintomatiche e lo studio GUESS è stato fra i primi contributi scientifici a presentare dati in tal senso.
  2. I rilievi ecografici indicativi di entesite possono essere suddivisi in segni indicativi di attività del processo flogistico a carico delle entesi e segni indicativi di danno anatomico a tale livello.
  3. Lo studio ecografico delle entesi consente di acquisire rilievi patologici che possono essere oggetto di valutazioni semiquantitative e diversi “scoring system” sono stati presentati e adottati nel corso degli ultimi due decenni.
  4. Recenti studi condotti su soggetti sani mettono in discussione la specificità di alcuni rilievi ecografici di entesite e giustificano un ulteriore processo di revisione delle conoscenze fino ad ora acquisite in questo campo.

Bibliografia
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  • Tom S, Zhong Y, Cook R, Aydin SZ, Kaeley G, Eder L. Development of a preliminary ultrasonographic enthesitis score in psoriatic arthritis – GRAPPA ultrasound working group. J Rheumatol. 2019;
  • Macía-Villa C, Falcao S, Medina J, De Miguel E. Ultrasonography of enthesis in psoriatic arthritis: a descriptive and reliability analysis of elemental lesions and power Doppler subtypes. Scand J Rheumatol. 2019.
  • Di Matteo A, Filippucci E, Cipolletta E, Martire V, Jesus D, Musca A, Corradini D, Isidori M, Salaffi F, Grassi W. How normal is the enthesis by ultrasound in healthy subjects? Clin Exp Rheumatol. 2019 Sep 18.

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