SEMEIOTICA DEL GINOCCHIO

AUTORI:

Ignazio Francesco Masala, Elisabetta Gerratana, Fabiola Atzeni

Unità di Reumatologia, Università degli studi di Messina, Italy

Cenni di anatomia

Il ginocchio è un’articolazione diartroidale che congiunge la coscia alla gamba e permette principalmente movimenti di flesso-estensione. I capi ossei che partecipano alla costituzione del ginocchio sono rappresentati dalla diafisi distale del femore e dalla diafisi prossimale della tibia, tra i quali sono interposti due menischi, laterale e mediale; infine anche la patella, osso sesamoide interposto nello spessore del legamento del quadricipite femorale, partecipa alla costituzione dell’articolazione. Una complessa e robusta struttura capsulo-legamentosa tiene saldamente uniti i capi ossei.

Anamnesi

Il principale sintomo che porta il paziente a sottoporsi all’osservazione del medico è rappresentato dal dolore. Un corretto studio clinico dell’articolazione non può prescindere da un’accurata raccolta anamnestica, mirata soprattutto a raccogliere le seguenti informazioni: sesso, età, attività sportiva e/o lavorativa, patologie concomitanti e pregresse, tipologia del dolore, traumi recenti.

Esame obiettivo

Dopo un’accurata anamnesi, deve far seguito uno scrupoloso esame obiettivo che deve comprendere: ispezione, palpazione, motilità e test di valutazione.

ISPEZIONE

La fase ispettiva ha inizio con l’osservazione del paziente in stazione eretta e statica, a piedi uniti e deve essere effettuata sia sul piano frontale che laterale. Tale posizione permette di valutare numerosi aspetti tra cui il corretto allineamento dell’articolazione e la presenza di dismorfismi. Sul piano frontale, in condizioni normali, le ginocchia e i malleoli mediali dei piedi sono a contatto. Le principali alterazioni che si possono osservare in tale posizione sono: la presenza di varismo (quando le ginocchia si distanziano tra di loro) (Figura 1) o di valgismo (quando la deviazione articolare del ginocchio provoca un distanziamento dei malleoli mediali dei piedi) (Figura 2). Sul piano sagittale, in condizioni normali, il ginocchio forma un angolo di 180°, in taluni casi le ginocchia possono assumere un aspetto ricurvato con convessità posteriore determinando un’iperestensione dell’arto inferiore o al contrario un aspetto flesso, quando per difetto di estensione le ginocchia mantengono una posizione di parziale flessione. L’ispezione deve essere finalizzata anche a valutare il trofismo cutaneo e muscolare, la presenza di eventuali segni di infiammazione come rubor (rossore) e tumor (tumefazione) o la presenza di alterazioni che possono indicare lesioni traumatiche (per esempio la presenza di soluzioni di continuo sulla cute o di ecchimosi). Alla fase statica dovrebbe seguire l’osservazione della camminata al fine di valutarne la fluidità, lo schema deambulatorio, le fasi di appoggio, la presenza di eventuali zoppie ed instabilità articolari.

Figura 1.

Figura 2.

PALPAZIONE

Il paziente è supino sul letto, con le ginocchia estese ed il muscolo quadricipite rilassato. Si valuta innanzitutto la presenza di calor (il calore è segno di infiammazione) ricordando di confrontarlo sempre con il controlaterale. Dopo di che si procede con la delimitazione del profilo patellare, si parte con l’identificazione del polo rotuleo superiore con pollice e indice e si procede in senso prossimo-distale seguendo i margini laterali fino a raggiungere il polo inferiore, quest’ultimo da inserzione alla porzione prossimale del tendine patellare. Quindi si esamina il tendine fino alla sua inserzione ossea distale a livello del tubercolo tibiale anteriore in corrispondenza del piatto tibiale. Medialmente al tubercolo tibiale anteriore si trova la cosiddetta “zampa d’oca”. Sul versante mediale del ginocchio è possibile apprezzare in senso sempre cranio-caudale il condilo femorale mediale, l’interlinea articolare e il piatto tibiale; sul versante laterale si apprezza il condilo femorale laterale, l’interlinea articolare e il piatto tibiale laterale. Dopo tali valutazioni si procede alla palpazione della faccia posteriore del ginocchio che costituisce la cosiddetta fossa poplitea. In corrispondenza della fossa poplitea è possibile apprezzare con la palpazione la pulsatilità dell’arteria poplitea. Attraverso la fossa poplitea è spesso possibile apprezzare l’eventuale presenza di cisti di Baker, tumefazione che si verifica frequentemente in corso di versamento articolare.

MOTILITA’

Nonostante le superfici articolari che partecipano alla costituzione del ginocchio potrebbero virtualmente permettere un’ampia libertà di movimento, le strutture capsulo-legamentose limitano i movimenti principali del ginocchio alla sola flesso-estensione. Movimenti di pochi gradi in intra ed extra-rotazione sono possibili solo con il ginocchio flesso a 90°.

FLESSIONE

I movimenti di flessione vanno valutati sia nel movimento attivo, invitando il paziente a flettere la gamba sulla coscia, sia passivamente, dove l’esaminatore piega la gamba sulla coscia invitando il paziente a non opporre resistenza. Una completa flessione forma un angolo di circa 140° (Figura 3). La valutazione del movimento attivo permette di valutare se vi sono limitazioni funzionali. La valutazione del movimento passivo permette all’esaminatore di valutare diversi aspetti come per esempio la fluidità di scorrimento dei capi articolari, la presenza di scroscii articolari, l’evocazione di dolore. Durante la flessione articolare, i legamenti collaterali si allentano mentre il legamento crociato posteriore si tende impedendo che vi sia un’eccessiva escursione articolare.

Figura 3.

 

ESTENSIONE

Il ginocchio esteso forma un angolo di circa 180°. L’estensione è possibile grazie alla contrazione del quadricipite. Durante il movimento di estensione i legamenti collaterali entrano in tensione, il crociato posteriore impedisce eccessivi scivolamenti in avanti del femore sulla tibia e il legamento crociato anteriore stabilizza l’articolazione (Figura 4).

Figura 4.

ROTAZIONE

Sebbene il principale movimento del ginocchio sia di flesso-estensione, lievi movimenti di intra ed extra rotazione sono possibili quando il ginocchio è flesso a 90°. Tali movimenti è possibile valutarli sia passivamente dove l’esaminatore esegue i movimenti con il paziente rilassato, sia attivamente invitando il paziente a ruotare la gamba prima verso l’interno e poi verso l’esterno.

 

Test di valutazione

SEGNO DEL BALLOTTAMENTO ROTULEO

Tale segno risulta positivo quando è presente del versamento articolare. Per poter apprezzare l’eventuale presenza di ballottamento rotuleo il paziente deve trovarsi in posizione supina con l’arto esteso e rilassato. Si poggia una mano in corrispondenza della porzione sovrarotulea dove si esercita una leggera pressione e con l’indice della mano controlaterale si spinge la rotula verso la doccia trocleare. In presenza di versamento articolare sarà possibile apprezzare la sensazione di ballottamento rotuleo, provocata dalla spinta che la rotula subisce in seguito allo spostamento del liquido interarticolare. Tale segno può risultare negativo per versamenti di lieve entità (Figura 5).

Figura 5.

 

SEGNO DEL FIOTTO

Altro segno che indica versamento articolare. Paziente sempre in posizione supina con arto inferiore esteso e rilassato. L’esaminatore esercita prima una pressione in corrispondenza del comparto mediale del ginocchio e successivamente in corrispondenza del comparto laterale. In presenza di versamento articolare, tali manovre determinano lo spostamento del liquido intrarticolare, e alla fine della manovra si osserverà la comparsa di una tumefazione in corrispondenza del comparto mediale (Figura 6)

Figura 6.

 

SEGNO DELLA PIALLA

Utile quando si sospetta un quadro di osteartrosi o di condropatia femoro-rotulea. Il paziente sempre supino sul letto con arto inferiore esteso e rilassato. L’esaminatore spinge la rotula distalmente e verso la fossa trocleare. Si invita il paziente a contrarre il quadricipite in presenza di osteartrosi o condropatia femoro-rotulea tale manovra può evocare dolore.

TEST DI ESTENSIONE DELLA GAMBA CONTRO RESISTENZA

Il paziente seduto sul lettino con le ginocchia flesse a 90° e si invita a estendere la gamba, prima liberamente, poi controresistenza esercitata dall’esaminatore. La presenza di tendinopatie a carico del tendine rotuleo o quadricipite femorale evoca dolore nel comparto anteriore del ginocchio (Figura 7).

Figura 7.

 

Test di valutazione dei menischi

Sono numerosi i test che possono far sospettare delle lesioni meniscali. Qui di seguito ne riportiamo alcuni.

  • Joint Line Tenderness: si invita il paziente a mettersi in posizione supina con le ginocchia flesse a 90°, l’operatore quindi esercita una digitopressione in corrispondenza della linea interarticolare (area di proiezione meniscale) interna ed esterna. La comparsa di dolore indica la positività al test (Figura 8)
  • Test di McMurray (Segno di Fouche): si invita il paziente in posizione supina a flettere il più possibile il ginocchio e l’anca, l’operatore poggia una mano nella regione antero-distale del femore, con l’altra mano afferra il piede dello stesso arto ed esercita dei movimenti di intra ed extra-rotazione della gamba aumentando man mano i gradi di estensione fino a porre il ginocchio a 90°. Se è presente una lesione a carico del menisco mediale il paziente avvertirà dolore durante l’intra-rotazione, se la lesione è a carico del menisco laterale, il dolore si presenterà in extrarotazione (Figura 9)
  • Segno di Steinmann: simile al precedente, con paziente sempre in posizione supina, l’operatore con una mano blocca il ginocchio in posizione flessa e con l’altra afferra la parte distale della gamba ed esegue dei movimenti di intra/extra-rotazione in differenti gradi di flessione. La comparsa di dolore, in regione mediale nei movimenti di extra-rotazione, indica una lesione del menisco interno mentre il dolore in regione laterale nei movimenti di intra-rotazione fa sospettare invece una lesione del menisco laterale (Figura 10)

Figura 8.

 

Figura 9.

Figura 10.

 

Test di valutazione dei legamenti 

  • Test di Lachman (valutazione legamento crociato anteriore): questo test non è possibile effettuarlo in caso di marcata tumefazione o contratture antalgiche. Si invita il paziente in posizione supina a rilassare completamente l’arto da esaminare. L’ operatore flette passivamente il ginocchio a 15-30°, quindi con una mano immobilizza la porzione distale del femore, con l’altra esercita una dislocazione anteriore della porzione prossimale della tibia. Se è presente una lesione del legamento crociato anteriore, si osserverà una marcata mobilità della tibia in senso antero-posteriore sul femore. E’ sempre importante effettuare un test comparativo sull’arto controlaterale (Figura 11)
  • Test del cassetto anteriore (valutazione legamento crociato anteriore): Anche questo test è finalizzato a valutare l’integrità del legamento crociato anteriore (LCA). Si invita il paziente ad assumere la posizione supina con ginocchio flesso a 90°, piede in posizione neutra (15° in extra-rotazione) e anca flessa a 45°.L’esaminatore si adagia sul bordo del lettino e blocca con la natica il piede del paziente, afferra quindi con entrambe le mani la parte più prossimale e posteriore della tibia e con i pollici la porzione anteriore al di sotto dei piatti tibiali ed esercita una trazione anteriore della gamba. Se si osserva una dislocazione frontale maggiore a 5 millimetri in test è positivo e cioè indica una lassità del LCA (Figura 12).
  • Test del cassetto posteriore (valutazione legamento crociato posteriore): l’operatore e il paziente si trovano nella stessa posizione assunta per effettuare il test del cassetto anteriore, ma in questo caso l’esaminatore eserciterà una trazione posteriore della gamba. Il test è positivo se si osserverà una dislocazione posteriore maggiore di 5 mm (Figura 12).
  • Varo stress (valutazione legamento collaterale laterale): detto anche “test di abduzione del ginocchio” si esegue per valutare l’integrità del legamento collaterale laterale. Si invita il paziente a sedersi sul lettino con le gambe penzoloni e non contrarre. L’esaminatore afferra la gamba e flette il ginocchio a circa 30°, quindi esercita una sollecitazione in varo con l’intenzione di evocare dolore o di evidenziare una diastasi laterale più o meno marcata (rispetto al ginocchio controlaterale), condizioni che si manifestano in presenza di lesioni del legamento collaterale laterale (Figura13).
  • Valgo stress (valutazione legamento collaterale mediale): detto anche “test di adduzione del ginocchio). Per eseguirlo l’esaminatore e il paziente si trovano nella medesima posizione assunta per effettuare il varo stress, ma in questo caso l’esaminatore eserciterà una sollecitazione in valgo allo scopo di sollecitare dolore o evidenziare una diastasi mediale in caso di lesioni a carico del legamento collaterale mediale (Figura 14).

Figura 11.

Figura 12.

Figura 13.

Figura 14.

Patologie del ginocchio

GONARTROSI

La gonartrosi è la più comune patologia degenerativa del ginocchio. E’ il risultato dell’usura, fessurazione e assottigliamento della cartilagine articolare. Ha un’elevata prevalenza nella popolazione di entrambi i sessi sopra i 60 anni. I pazienti solitamente lamentano gonalgia a carattere meccanico, cioè dolore a carico delle ginocchia esacerbato durante la discesa e salita di scale o sotto carico. La radiografia tradizionale spesso mette in evidenza alterazioni tipiche come la riduzione asimmetrica della rima articolare fino alla totale scomparsa nei casi più gravi e presenza di osteofiti marginali. Il trattamento solitamente è conservativo e si avvale dell’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Nella pratica clinica è sempre più frequente il ricorso all’esecuzione di infiltrazioni articolari con acido ialuronico, ma ad oggi ancora è dibattuta la reale utilità di tale trattamento. Nei casi più gravi si può ricorrere alla sostituzione protesica.

 

GINOCCHIO DELLA LAVANDAIA

Si presenta in quei soggetti sottoposti a microtraumi ripetuti a carico delle ginocchia, per tale motivo è definito “ginocchio della lavandaia”. È il risultato di un’infiammazione a carico della borsa prerotulea che con in tempo va incontro a cronicizzazione. Il trattamento è conservativo e si basa sull’utilizzo di antinfiammatori non steroidei e terapia fisico-riabilitativa e rimozione del fattore scatenante.

 

MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER

Colpisce tipicamente i soggetti in età pre-adolescenziale ed è un’osteocondrosi del tubercolo tibiale. Si manifesta quando il tendine patellare è sottoposto a forte stress tale da poter provocare il distacco di porzioni del tubercolo tibiale non ancora ossificato. Il paziente lamenta dolore in corrispondenza del tendine patellare e del tubercolo. Il trattamento è conservativo e si avvale dell’utilizzo di analgesici e dall’interruzione temporanea dell’attività sportiva

 

MALATTIA DI SINDING-LARSEN-JOHANSSON

E’ l’equivalente della malattia di Osgood-Schlatter ma che in questo caso interessa in polo inferiore rotuleo. Colpisce sempre soggetti in età pre-adolescenziale che per eccessiva sollecitazione a carico del tendine patellare si può avere il distacco di frammenti del polo inferiore della rotula. Il trattamento è lo stesso della malattia di OSgood-Schlatter.

 

CISTI DI BAKER

E’ una tumefazione benigna apprezzabile in corrispondeva del cavo popliteo generalmente secondaria a patologie del ginocchio che causano versamento articolare. Solitamente è il risultato dell’accrescimento della borsa del tendine semimembranoso o del capo mediale del tendine del muscolo gastrocnemio. Tali borse sono spesso in comunicazione con la cavità articolare e in presenza di un eccesso di liquido sinoviale, attraverso un meccanismo a valvola unidirezionale, possono andare incontro a rigonfiamento. In taluni casi la formazione della cisti di Baker può essere il risultato di un’estroflessione della membrana sinoviale stessa attraverso un punto di minor resistenza in corrispondenza del cavo popliteo, che si verifica sotto la spinta della distensione capsulare per la presenza di versamento articolare. Può andare incontro a rottura provocando intenso dolore a carico dell’arto interessato ponendola in diagnosi differenziale con una tromboflebite. La diagnosi è spesso clinica e l’ecografia può essere un esame molto utile. Il trattamento è rappresentato dalla risoluzione della patologia sottostante e dall’eventuale artrocentesi con aspirazione del contenuto. Per cisti di Baker particolarmente voluminose e difficili da evacuare si può prendere in considerazione un approccio chirurgico.

 

TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA

Si manifesta quando si ha un processo infiammatorio a carico dei tendini che costituiscono la “zampa d’oca”. La zampa d’oca è formata dall’inserzione dei tendini dei muscoli gracile, semitendinoso e sartorio in corrispondenza della porzione anteromediale prossimale della tibia. La causa principale di infiammazione è il sovraccarico meccanico. Il paziente lamenta dolore in corrispondenza della zampa d’oca, specie sotto carico. La diagnosi e clinica, l’ecografia muscolo-tendinea può essere di ausilio. Il trattamento è conservativo e si avvale di anti-infiammatori.

 

ARTRITE REUMATOIDE

L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce elettivamente le articolazioni diartroidali, anche se spesso si associa a manifestazioni sistemiche ed extra-articolari, potendo potenzialmente coinvolgere qualsiasi organo e tessuto. L’eziologia è multifattoriale, sia fattori genetici che ambientali sembrano concorrere sinergicamente allo sviluppo della malattia. Ha una prevalenza nella popolazione generale dello 0.5-1%, colpisce più il sesso femminile con un picco di incidenza tra i 40-50 anni di età. Da un punto di vista patogenetico è caratterizzata da un processo infiammatorio cronico a carico delle articolazioni e dei tendini provvisti di membrana sinoviale. Nel tempo può portare a gravi deformità articolari e limitazioni funzionali. Le ginocchia, non di rado sono interessate in corso di malattia. I pazienti lamentano, a carico dell’articolazione interessata, la comparsa di dolore e tumefazione, associati a prolungata rigidità mattutina. Nelle fasi avanzate, se non adeguatamente trattata, la malattia può condurre a un’alterazione strutturale dei capi ossei articolari di femore e tibia tali da richiedere il ricorso alla chirurgia protesica. Il trattamento dell’artrite reumatoide è complesso e si avvale dell’utilizzo di DMARDs tradizionali, biologici o sintetici ai quali si possono associare farmaci antinfiammatori steroidei e non steroidei.

 

ARTROPATIA PSORIASICA

L’artrite psoriasica è una patologia infiammatoria cronica a carico delle articolazioni che si associa alla presenza di psoriasi cutanea o a familiarità per quest’ultima. Ha una prevalenza nella popolazione generale di circa 0.3-1%, colpisce entrambi i sessi con un picco di incidenza trai i 20-40 anni. Il 10-30% dei pazienti con psoriasi cutanea, nel corso degli anni può sviluppare il coinvolgimento articolare. Il ginocchio è una sede frequentemente coinvolta in corso di artrite psoriasica. La malattia si manifesta con dolore, tumefazione e rigidità prolungata a carico dell’articolazione. Tipicamente, l’artrite psoriasica, oltre il coinvolgimento articolare, presenta anche il coinvolgimento delle entesi. A livello del ginocchio le principali entesi coinvolte possono essere quella quadricipitale e l’entesi prossimale e distale del tendine patellare. Anche in questo caso la terapia si avvale dell’utilizzo di DMARDs ai quali si possono associare antiinfiammatori steroidei e non steroidei.

 

ARTROPATIE DA MICROCRISTALLINE

Le artropatie da microcristalli sono un insieme di patologie caratterizzati dalla deposizione di cristralli all’interno dell’articolazione e in corrispondenza dei tendini. Spesso il loro deposito può essere asintomatico ma in taluni casi può provocare un processo infiammatorio con la comparsa di dolore e tumefazione a carico dell’articolazione interessata. Il ginocchio è una delle sedi principalmente colpite dalle artropatie da microcristalli. La gotta è il risultato della precipitazione di urato monosodico e la conseguente formazione di cristalli che si verifica quando la concentrazione plasmatica di acido urico supera i 6 mg/dl. La deposizione può avvenire anche in corrispondenza di strutture per-articolari ed extra-articolari portando alla formazione dei tofi gottosi. Quando è coinvolto il ginocchio, clinicamente si osservano i segni tipici dell’infiammazione (rubor, calor, tumor, dolor e functio laesa), estremamente indicativo è il segno ecografico del doppio contorno che si visualizza in corrispondenza della cartilagine articolare. La diagnosi di certezza si ottiene mediante analisi del liquido sinoviale che mette in evidenza la presenza dei cristalli di urato. La condrocalcinosi è invece una artropatia da microcristalli determinata dalla formazione di cristalli costituiti da pirofostato di calcio diidrato. I Cristalli si possono depositare in corrispondenza delle fibrocartilagini, delle cartilagini articolari e a livello tendineo. Un segno tipico che si osserva alla radiografia tradizionale, quando è interessato il ginocchio, è la presenza di radiopacità in corrispondenza della sede meniscale. A livello ecografico si osserva la presenza di depositi nello spessore della cartilagine articolare. Anche in questo caso, l’analisi del liquido sinoviale permette di porre diagnosi con l’identificazione dei cristalli al microscopio a luce polarizzata. Anche in questo caso la diagnosi è confortata dal riscontro nel liquido sinoviale di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato. La sintomatologia può essere simile a quella gottosa (si parla quindi di Il trattamento è simile a quello della gotta.

Punti chiave
  1. Lo studio clinico di un’articolazione non può prescindere da una corretta, attenta e accurata valutazione anamnestica.

  2. Diversi sono i tests utilizzati per valutare l’articolazione del ginocchio e le sue componenti

  3. In reumatologia la semeiotica articolare assume un ruolo preponderante, sia per la corretta diagnosi che per il buon risultato terapeutico.

  4. Patologie infiammatorie e non possono coinvolgere l’articolazione del ginocchio.

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