SEMEIOTICA DEL GOMITO

AUTORI:

Fabiola Atzeni

Unità di Reumatologia, Università degli studi di Messina, Italy

Cenni di anatomia

L’articolazione del gomito è costituita da tre elementi ossei: l’omero prossimalmente, l’ulna ed il radio distalmente. Al movimento di flesso-estensione partecipa l’articolazione che si forma tra la troclea e il condilo dell’omero da un lato e la grande cavità sigmoide dell’ulna e il capitello del radio dall’altro. I movimenti dell’articolazione del gomito sono essenzialmente: la flessione e l’estensione, la pronazione e la supinazione dell’avambraccio e della mano. La flessione non va oltre i 145°, in quanto limitata dal processo coronoide dell’ulna e dalle masse muscolari; l’estensione, in condizioni di normalità, è di circa 180°. I movimenti di pronazione e di supinazione sono dovuti alle articolazioni radio-omerale e radio-ulnare, prossimalmente e distalmente.

Cenni di fisiopatologia articolare

Il gomito può essere interessato in tutte le sue strutture articolari e extra articolari in corso di malattie reumatiche infiammatorie e/o degenerative. Le strutture articolari possono essere interessate da un processo flogistico con conseguenti fenomeni di sinovite. Nel caso, ad esempio, di artrite reumatoide (AR) si possono verificare quadri di sinovite con versamento articolare che, in molti casi, può determinare una tumefazione generalizzata con scomparsa dei solchi para-olecranici. Le strutture peri-articolari possono, inoltre, essere interessate con fenomeni entesitici (tipici delle artriti sieronegative) a livello delle inserzioni dei tendini estensori o di quelli pronatori-supinatori. Altre volte le stesse strutture tendinee possono essere interessate da fenomeni flogistici di tipo meccanico e/o degenerativo quali l’epicondilte e l’epitrocleite. Infine, anche le borse possono essere interessate da processi flogistici con quadri di borsite, ad esempio, olecranica. A livello del gomito, più precisamente, in regione estensoria dell’ulna prossimalmente, si possono osservare i noduli sottocutanei che, nel caso di AR, sottendono a fenomeni infliammatori e vasculitici e, nel caso di gotta, di tofi.

Ispezione 

In primis, valutare sempre la simmetricità dei due gomiti. Inoltre, è indispensabile osservare con attenzione e al fine di riscontrare altre condizioni possibili, quali il “cubito valgo”, dovuto ad un eccessivo aumento del valgismo fisiologico e il “cubito iperesteso”, dovuto a fenomeni di iperlassità legamentosa. L’articolazione del gomito, nel suo complesso, può essere sede di malattie reumatiche. Pertanto, facendo una valutazione semeiologica si può partire dalla presenza di un’ eventuale tumefazione. Una tumefazione dovuta ad un versamento endoarticolare del gomito può essere apprezzata all’ispezione come una tumefazione fusata ed alla palpazione come una sensazione palpatoria di fluttuazione ai due lati dell’olecrano. In altre condizioni, la tumefazione è dovuta ad una borsite delle strutture peri-articolari. In particolare:

1) Borsite olecranica, frequente in condizioni infiammatorie croniche come la gotta e l’artrite reumatoide. Si presenta, al tatto, come una tumefazione molle e fluttuante, al di sopra dell’olecrano, associata talvolta ai segni della flogosi attiva. Tale borsite, all’ispezione, potrebbe essere confusa con il nodulo reumatoide, che può avere una localizzazione alla stessa sede anatomica, ma differisce per la consistenza, in quanto duro e non fluttuante.

2) Borsite bicipito-radiale. La localizzazione anatomica di questa borsa è al di sotto del tendine del muscolo bicipite a livello della sua inserzione sulla tuberosità bicipitale del radio. Questa è una zona dove passa il nervo radiale con il suo ramo superficiale e che, pertanto in alcuni casi, può essere interessato. Tale infiammazione della borsa, in genere, provoca dolore alla palpazione in regione dell’inserzione del tendine del muscolo bicipite e aumenta con i movimenti di flessione del gomito e di supinazione della mano.

3) Borsite sub-tendinee dell’olecrano. Questa borsa che si trova tra il tendine del muscolo tricipite e l’olecrano, può essere considerata un’estensione della sinovia del gomito.

Palpazione

La palpazione sottintende, fondamentalmente, la ricerca della dolorabilità, ovvero la quota oggettiva del dolore riferito. La dolorabilità viene evocata mediante la digitopressione delle aree anatomiche potenzialmente coinvolte dal processo patologico. La ricerca della dolorabilità potrebbe identificare aree non completamente corrispondenti alle zone di dolore riferito (Figura 1). La dolorabilità può essere evocata nella regione dell’epicondilo, con quadri di epicondilite, nella regione dell’epitroclea, con quadri di epitrocleite e a livello articolare con quadri di artrite. Infine, la dolorabilità può essere evocata anche in casi di lipomi, di frequente osservazione a livello del gomito. Nell’ambito della palpazione è importante ricercare la dolorabilità in due condizioni patologiche di frequente riscontro, mediante manovre semiologiche appropriate.

Figura 1. Palpazione del gomito

 

Epicondilite (“Gomito del tennista”)

È un’infiammazione dell’inserzione dei muscoli epicondiloidei che sono il m. anconeo, m. estensore proprio del mignolo, il m. estensore ulnare del carpo, il m. estensore comune delle dita. È possibile evocare il dolore mediante due manovre:

  1. Manovra di Cozen, ovvero un’estensione contro resistenza. Si applica una resistenza al polso e si chiede al paziente di estendere il polso (Figura 2). Tale movimento, in condizione di epicondilite, evoca il dolore in regione dell’epicondilo;
  2. Manovra di Mills, ovvero un movimento di pronazione forzata con polso flesso e gomito esteso. Questo movimento evoca dolore riferito in regione dell’epicondilo (Figura 3).

Figura 2. Manovra di Cozen

Figura 3. Manovra di Mills

Epitrocleite (“Gomito del giocatore di golf”)

È un infiammazione in regione dell’epitroclea, meno frequente dell’epicondilite. In genere alla digitopressione si evoca, appunto, la dolorabilità a livello dell’epitroclea. Nell’ambito delle manovre semeiologiche è utile ricordare il segno di Tinel per condizioni di sofferenza del nervo ulnare a livello della doccia del gomito. Una leggera percussione o una lieve pressione manuale, subito al di dietro dell’epitroclea, può evocare dolore al lato mediale dell’avambraccio, fino al mignolo.

Metodi di Scoring in semeiotica reumatologica

Il gomito rappresenta una delle sedi articolari che può essere interessato da processi flogistici cronici quali le artriti. Anche se non rappresenta una sede frequentemente interessata e, quindi, non utilizzata nella valutazione sistematica mediante indici articolari, radiologicamente può presentare i segni tipici di un’infiammazione. Tali segni sono rappresentati dalle tipiche lesioni elementari, ovvero la tumefazione dei tessuti molli, l’osteoporosi dei tessuti iuxtaarticolare, la riduzione della rima articolare, le erosioni, la sublussazione e il disallineamento e, infine, anche l’anchilosi fibrosa.

Punti chiave
  1. L’articolazione del gomito è costituita da tre elementi ossei: l’omero prossimalmente, l’ulna ed il radio distalmente che consentono al gomito i movimenti di flessione e estensione, di pronazione e di supinazione dell’avambraccio e della mano.

  2. L’ispezione del gomito, la palpazione con la ricerca della dolorabilità e la valutazione della mobilità rappresentano i momenti semeiologici clinico- funzionali fondamentali.

  3. Il gomito può essere interessato da processi flogistici articolari come in corso di AR, oppure a livello delle entesi e dei tendini in condizioni patologiche quali le spondiloartriti sieronegative o in corso di tendiniti. Infine, quadri di borsite infiammatorie o da accumuli di microcristalli possono essere pure osservati a livello del gomito.

Bibliografia
  • Salaffi F, Carotti M, Gutierrez M, Pineda C. Imaging dell’Artrite Reumatoide. Metodi di Scoring. Quaderni di Clinimetria Pratica. Mattioli Ed, 2011.

  • Andreotti L, Mauric A. Semeiotica Reumatologica. Testo Atlante. Ciba-Geigy Edizioni, 1986

  • Helliwell PS, Porter G; CASPAR study group. Sensitivity and specificity of plain radiographic features of peripheral enthesopathy at major sites in psoriatic arthritis. Skeletal Radiol 2007;36(11):1061-6.

  • Tanaka E, Saito A, Kamitsuji S, Yamada T, Nakajima A, Taniguchi A, Hara M, Tomatsu T, Yamanaka H, Kamatani N. Impact of shoulder, elbow, and knee joint involvement on assessment of rheumatoid arthritis using the American College of Rheumatology Core Data Set. Arthritis Rheum 2005;53(6):864-71.

  • Fabiola Atzeni, Marcello Govoni, Fausto Salaffi, Piercarlo Sarzi-Puttini. Semeiotica dell’arto superiore. Mattioli 2016.

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