SEMEIOTICA DEL POLSO

AUTORI:

Fabiola Atzeni, Laura La Corte, Ignazio Francesco Masala

Unità di Reumatologia, Università degli studi di Messina, Italy

Fisiologia del polso

I principali punti di repere per valutare l’articolazione del polso sono rappresentati dal processo stiloideo radiale, situato lateralmente, ed ulnare, situato medialmente. Partendo dal processo stiloideo radiale e procedendo in senso distale, è possibile individuare la tabacchiera anatomica, una piccola depressione dorsale, più evidente quando il paziente estende e abduce il pollice. Muovendo il polso in senso ulnare è possibile apprezzare lo scafoide, immediatamente al di sotto alla tabacchiera anatomica e ancora distalmente, è possibile individuare il trapezio. Sul lato dorsale, a livello della base del III metacarpo, si apprezza il tubercolo di Lister del radio, separato dal semilunare prossimalmente e dal capitato distalmente. Sul lato mediale del polso è possibile individuare il processo stiloideo ulnare che, rispetto al radiale, risulta meno prolungato in senso distale. Da questo punto, sul lato palmare, si apprezzano il pisiforme e l’uncinato, che delimitano il canale di Guyon, attraverso il quale scorrono il nervo e l’arteria ulnare. Le strutture ossee del polso hanno stretti rapporti con diversi tendini dei muscoli flessori ed estensori delle dita e con i nervi che si distribuiscono ai diversi territori della mano. Al di sopra del processo stiloideo radiale, si trovano i tendini dell’adduttore lungo e dell’estensore breve del pollice, che attraversano il I tunnel dorsale del polso (responsabile della tenosinovite stenosante di De Quervain) e che delimitano lateralmente la tabacchiera anatomica. Lateralmente al tubercolo di Lister, si trovano i tendini dell’estensore radiale lungo e breve del carpo (II tunnel); medialmente si trova il tendine dell’estensore lungo del pollice (III tunnel), che costituisce il margine mediale della tabacchiera anatomica e che viene frequentemente interessato in corso di artrite reumatoide. Procedendo, ancora più medialmente, si trova il IV tunnel, attraversato dall’estensore comune delle dita e dall’estensore proprio dell’indice. A livello dell’articolazione radio-ulnare distale si trova il V tunnel, contenente il tendine dell’estensore proprio del V dito e, medialmente, il VI tunnel, contenente il tendine dell’estensore ulnare del carpo. La palpazione del lato palmare, permette di apprezzare il flessore ulnare del carpo, medialmente, il tendine del palmare lungo (meglio apprezzabile se pollice ed indice sono in opposizione), al di sotto del quale si trova il tunnel carpale e, più lateralmente, il tendine flessore radiale del carpo.

Motilità

I movimenti delle articolazioni radiocarpica e intercarpica sono la flessione, l’estensione, la deviazione radiale e la deviazione ulnare. Partendo dalla posizione anatomica, la flessione e l’estensione si compiono sul piano sagittale, attorno a un asse frontale; mentre quella ulnare radiale si compiono sul piano frontale, lungo un asse sagittale (Tabella 1).

Movimenti di flesso estensione

  • Flessione: nel movimento di flessione sono coinvolte le articolazioni radio-carpiche e intercarpiche. L’articolazione radiocarpica coinvolge la superficie convessa della fila prossimale delle ossa carpali, che si interfacciano posteriormente con la superficie concava del radio distale e con il disco articolare dell’articolazione radioulnare distale. Per quanto riguarda invece le ossa intercarpiche, la superficie concava formata dal trapezio e dal trapezoide si articola anteriormente con la superficie convessa dello scafoide; la superficie convessa formata dal capitato e dall’uncinato, si articola posteriormente, con la superficie concava formata dallo scafoide, dal semilunare e del piramidale (Figura 1).
  • Estensione: anche nel movimento di estensione sono coinvolte le articolazioni radio-carpiche e le intercarpiche. La superficie convessa della fila prossimale delle ossa carpali si articola anteriormente con la superficie concava del radio distale e con il disco articolare della articolazione radio-ulnare distale. La superficie concava formata dal trapezio e dal trapezoide si articola posteriormente con la superficie convessa dello scafoide, mentre la convessa formata dal capitato e dall’uncinato si articola anteriormente con la superficie concava formata dallo scafoide, semilunare e piramidale (Figura 2).

Figura 1. Massima flessione del polso

Figura 2. Massima estensione del polso

MISURAZIONI

Il paziente viene posto seduto a gomito flesso. L’avambraccio viene posto in posizione prona su un tavolo, ponendo il polso in una posizione neutra. Si posiziona l’asse del goniometro a livello  del processo stiloideo ulnare. Il polso viene flesso fino a raggiungere il limite di flessione (80°); successivamente si compie il movimento di estensione, fino al limite di estensione (70°). Entrambi i movimenti devono essere compiuti mantenendo il IV e V metacarpale in asse (figure 3, 4).

Figura 3. Posizione finale del movimento di flessione

Figura 4. Posizione finale del movimento di estensione

Movimenti di deviazione ulnare e radiale

  • Deviazione ulnare: sono coinvolte le articolazioni radiocarpica e intercarpica. La superficie convessa della fila prossimale delle ossa carpali si articola lateralmente con la superficie concava del radio distale e con il disco articolare dell’articolazione radio-ulnare distale. La superficie convessa formata dal capitato e dall’uncinato si articola lateralmente con la superficie concava formata da scafoide, semilunare e piramidale.
  • Deviazione radiale: la superficie convessa della fila prossimale delle ossa carpali si articola medialmente con la superficie concava del radio distale e con il disco articolare dell’articolazione radio-ulnare distale. La superficie convessa, formata dal capitato e uncinato, si articola medialmente con la superficie concava formata da scafoide, semilunare e piramidale (Figura 5)

Figura 5. Movimento di deviazione radiale

MISURAZIONI

Il paziente viene posto seduto con il gomito flesso, l’avambraccio in posizione prona, la mano con il palmo rivolto verso il basso. L’esaminatore afferra la mano a livello delle ossa metacarpali, sul lato radiale. L’asse del goniometro viene posto sul lato posteriore del polso, sopra l’osso capitato. Il polso viene addotto verso il lato ulnare, fino al limite della deviazione ulnare (30°). Successivamente il polso viene abdotto verso il lato radiale, fino al limite della deviazione radiale (20°). E’ necessario che il movimento venga compiuto evitando i movimenti di flessione o estensione (figure 6, 7).

Figura 6. Posizione finale del movimento di deviazione ulnare

Figura 7. Posizione finale del movimento di deviazione radiale

Manovre speciali

  • Test di Phalen: mantenere il polso in flessione forzata per almeno 1 minuto o, in alternativa, in estensione forzata. Se il test è positivo, il paziente avvertirà un senso di intorpidimento e parestesie nel territorio distale di innervazione del nervo mediano, ovvero la superficie palmare delle prime tre dita e parte del quarto dito. La sintomatologia regredisce al ritorno del polso in posizione di riposo. La positività del test è utile nella conferma di sospetta sindrome del tunnel carpale.
  • Test di Tinel: percuotere (con martelletto o con il secondo e terzo dito dell’esaminatore) o comprimere (con un dito) il legamento trasverso del carpo, al di sotto del quale passa il nervo mediano. Se il test è positivo, il paziente avvertirà dolore e formicolio nel territorio distale del nervo mediano. Anche questo test è utile nella diagnosi di sindrome del tunnel carpale.
  • Test di Finkelstein: il paziente pone il pollice nel palmo della mano e lo afferra con le altre dita. La deviazione ulnare del polso mette in tensione i tendini dell’abduttore lungo e dell’estensore breve del pollice, coinvolti nella tenosinovite di De Quervain, e il paziente accusa dolore a livello del processo stiloideo radiale.

Principali patologie del polso

ARTRITE REUMATOIDE

L’artrite reumatoide (AR) è una patologia cronica a decorso invalidante, caratterizzata da infiammazione delle articolazioni munite di membrana sinoviale su base autoimmune. La causa rimane sconosciuta, mentre la patogenesi è ormai ampiamente definita. L’attivazione del sistema immunitario determina, infatti, un’aberrante produzione di citochine e altri mediatori della flogosi, responsabili dell’iperplasia sinoviale, dei fenomeni di neoangiogenesi con conseguente distruzione cartilaginea e rarefazione dell’osso subcondrale, fino a quadri conclamati di erosioni ossee, sublussazioni o lussazioni articolari e deformità.

La malattia colpisce in genere soggetti di mezza età di sesso femminile con una prevalenza dello 0.5-1% della popolazione mondiale. Frequentemente si accompagna a tipiche positività sierologiche come il fattore reumatoide e gli anticorpi antipeptide ciclico citrullinato (anti-CCP), anche se esistono forme sieronegative. L’artrite tende ad interessare solitamente in maniera simmetrica le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, ove determina dolore, tumefazione e rigidità. Il polso è una della articolazioni più frequentemente colpite. Obiettivamente nelle fasi iniziali è possibile apprezzare dolore e tumefazione alla palpazione. La tumefazione si estrinseca dorsalmente, lateralmente o ventralmente qualora vengano interessati i tendini estensori del carpo e i flessori che decorrono nel canale del carpo. Nelle fasi avanzate si può verificare il crollo delle ossa metacarpali o delle ossa carpali con fenomeni lussativi noti come “mano a gobba di dromedario o di cammello”. Altrettanto frequente nelle fasi avanzate è il fenomeno del caput ulnae: l’estremità distale dell’ulna si presenta infatti sollevata dorsalmente  per fenomeni sublussativi, conservando nelle fasi iniziali la possibilità di riduzione manuale (fenomeno del tasto del pianoforte). Il trattamento  con farmaci immunosoppressori o disease modyfing anti-rheumatic drugs (DMARDs) tradizionali o biologici o target sintetici oltre che con terapie sintomatiche con anti-infiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi (questi ultimi somministrabili anche per via intrarticolare) può controllare l’infiammazione acuta e prevenire il danno anatomico a lungo termine. Nelle fasi avanzate, in presenza di deformità, il trattamento è solitamente chirurgico (stabilizzazione o artrodesi).

ARTRITE PSORIASICA

La psoriasi è una malattia cutanea che si riscontra nel 2% circa della popolazione mondiale, caratterizzata da chiazze desquamanti con alone eritematoso a carico di diversi segmenti corporei e onicopatia. Nel 10-30% dei soggetti con psoriasi cutanea può insorgere un interessamento articolare con variabile  coinvolgimento delle articolazioni periferiche, assiali, dei tendini e delle entesi. I polsi possono essere coinvolti nel corso della patologia: l’interessamento può essere monolaterale o bilaterale. A differenza dei pazienti con AR, i soggetti con artropatia psoriasica presentano familiarità o storia personale di psoriasi cutanea e una prognosi più favorevole. Il trattamento si avvale di farmaci antinfiammatori, cortisteroidei, DMARDs tradizionali o biologici (quest’ultima categoria include gli anti-TNF e gli anti-IL17) e le small molecules.

ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI

Le artropatie da microcristalli sono caratterizzate dalla deposizione di cristalli di diversa natura (urato monosodico, pirofosfato di calcio diidrato, idrossiapatite), i quali possiedono, se fagocitati dalle cellule immunocompetenti, una spiccata capacità di attivare in senso proflogistico le cellule del sistema immunitario innato; in tal caso ne deriva la liberazione di citochine e la trasformazione, in senso infiammatorio, delle cellule sinoviali ed endoteliali. I cristalli di acido urico si formano nei soggetti iperuricemici (>6 mg/dl) in presenza di fattori predisponenti (PH, traumatismi, variazioni brusche della concentrazione di urato, temperatura). La loro deposizione in sede articolare è responsabile della sindrome gottosa, mentre la deposizione in sede extrarticolare è responsabile della formazione di granulomi noti come “tofi” gottosi. Il polso non è sede comune di patologia gottosa, mentre lo sono la I articolazione meta-tarsofalangea e l’articolazione della caviglia. L’attacco gottoso è caratterizzato da una sintomatologia ed una semeiologia  piuttosto eclatante: dolore acuto che si accentua fino al culmine nell’arco di poche ore, l’articolazione si presenta calda, arrossata e dolente, con cute assottigliata e lucida. La risoluzione del quadro clinico è solitamente rapida; l’impiego di FANS, corticosteroidi e colchicina permettono di controllare la fase acuta e la cronicizzazione. L’esame ecografico è in grado di individuare la presenza di spots iperecogeni nel cavo articolare (depositi di urato), ed è pertanto molto utile nella diagnosi differenziale, laddove non sia possibile ottenere un campione di liquido sinoviale. La condrocalcinosi, caratterizzata dall’accumulo di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato, è abbastanza comune, specie nella forma asintomatica, spesso accompagnandosi ad un terreno artrosico predisponente. I cristalli si formano per un deficit di clivaggio del pirofosfato in ortofosfato e possono dipendere da difetti intrinseci o estrinseci dell’enzima pirofosfatasi. Il deficit di magnesio, l’ipotiroidismo, l’ipercalcemia possono contribuire alla deposizione dei cristalli. La condrocalcinosi può dare luogo ad accumuli di pirofosfato di calcio diidrato nella cartilagine triangolare del polso, dove è possibile evidenziarli con un semplice esame ecografico (spots iperecogeni) e, nelle fasi più avanzate, con la radiografia convenzionale (calcificazioni). La sintomatologia è variabile potendo vriare da quadri simili alla gotta a quadri simili all’artrite reumatoide, da cui si differenzia per la minore evolutività, la sovente sieronegatività e il minore interessamento articolare. Il trattamento è simile a quello della gotta.

OSTEOARTROSI

L’osteoartrosi (OA) è una patologia diffusa nella popolazione mondiale con percentuali di prevalenza variabili dal 10% al 70% a seconda delle casistiche e delle sedi articolari esaminate. Il polso viene colpito dall’OA solitamente in seguito a fenomeni di usura per cause professionali. Il paziente può riferire dolorabilità nei movimenti di flesso-estensione o eversione-inversione della mano. Frequentemente concomitano fenomeni artrosici a carico dell’articolazione trapezio-metacarpale, ove spesso assumono caratteristiche flogistiche intense. La tumefazione del polso è invece solitamente irrilevante nei fenomeni degenerativi, a meno che non concomitino altre comorbidità (es. condrocalcinosi, tenosinovite, sindrome del tunnel carpale). Anche la rigidità è lieve e il dolore è solitamente assente a riposo.  L’ecografia e la radiografia tradizionale permettono di apprezzare le irregolarità osteofitosiche della corticale ossea; l’ecografia consente inoltre la valutazione di un’eventuale irritazione sinoviale con presenza di versamento endoarticolare. Il trattamento si avvale di terapie fisiche e farmacologiche sintomatiche (analgesici, FANS).

CISTI SINOVIALI

Le cisti sinoviali del polso sono caratterizzate da estroflessoni a consistenza molle-elastica insorgenti sulla faccia dorsale o volare del polso, solitamente asintomatici. Le cause sono variabili: nelle forme traumatiche si generano per iperproduzione reattiva di glucosamininoglicani (GAGs) e acido ialuronico da parte delle cellule sinoviali articolari o tendinee, e conseguente loro accumulo con un meccanismo “a valvola”. Nelle forme infiammatorie, come l’AR, possono invece essere espressione di un’erniazione della membrana sinoviale ipertrofica la quale sintetizza matrice extracellulare amorfa dando luogo al contenuto mucinoso. La diagnosi è clinica, ma l’ecografia può essere di ausilio nella valutazione delle caratteristiche anatomiche. Il trattamento definitivo è solitamente chirurgico. L’aspirazione è solitamente gravata dal rischio di recidiva; l’infiltrazione locale di corticosteroidi può talvolta alleviare l’eventuale sintomatologia correlata a fenomeni compressivi.

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Strettamente correlata alle patologie infiammatorie che interessano le strutture del carpo, la sindrome del tunnel carpale è costituita da sintomi prevalentemente neurologici (parestesie, ipoanestesia, disestesie, deficit di presa) a carico del territorio innervato dal nervo mediano, ossia porzione ventrale del I, II, III dito e parte laterale del IV dito e ultime falangi. La causa più comune, infatti, è un processo infiammatorio che coinvolge i tendini flessori racchiusi dal legamento traverso dentro il canale del carpo. In seguito a ispessimento tendineo o versamento, si verifica infatti la compressione del nervo mediano e conseguente sofferenza. Obiettivamente è possibile sottoporre il paziente a delle facili manovre che evocano la sintomatologia: la manovra di Tinel (percussione fasica sul tunnel carpale)  e il test di Phalen (iperflessione del polso per un minuto).  L’elettroneurografia (ENG) o elettromiografia (EMG) e la valutazione ecografica sono dirimenti per la diagnosi corretta. Il trattamento, che può avvalersi anche dell’uso dei FANS, tutori e infiltrazioni steroidee, è solitamente chirurgico. La sindrome del tunnel carpale può svilupparsi anche in soggetti ipotiroidei o in gravidanza, così come per fenomeni osteoartrosici.

MALATTIA DI DE QUERVAIN

Si tratta di un processo tenosinovitico interessante il tendine estensore breve e abduttore lungo del I dito. Le cause possono essere traumatiche o infiammatorie (ad es. nel corso di artriti). La sintomatologia è caratterizzata da dolore, solitamente evocato dai movimenti di abduzione e iperestensione  del pollice, e, in alcuni casi, parestesie e disestesie nel territorio di innervazione del nervo radiale, qualora si verifichi la compressione di quest’ultimo a ridosso della tabacchiera anatomica. Il trattamento può essere conservativo (terapie fisiche o farmaci analgesici) o correttivo chirurgico.

FRATTURA DI POTEAU-COLLES

Il polso può essere interessato da fenomeni traumatici fratturativi, specialmente nelle donne anziane affette da osteoporosi o negli sportivi. La caduta accidentale con appoggio brusco sulla mano a polso in estensione può determinare la lesione dell’epifisi distale del radio con distacco. Obiettivamente il polso presenta tumefazione, dolorabilità alla palpazione, ecchimosi, functio laesa, e, talvolta,  deformità a baionetta per lateralizzazione e dorsalizzazione del carpo. Raramente si possono osservare quadri neuropatici a carico del nervo mediano o sindromi algodistrofiche. L’esame radiografico è fondamentale; il trattamento è di pertinenza ortopedica (riduzione, tutore gessato, osteosintesi).

Bibliografia
  • Todesco S, Gambari P. F. Malattie reumatiche IV edizione. 2007

  • Craig A. Camasta, DPM. Excision of the ganglion cyst; 1993.

  • Ilyas A, Ast M, Schaffer AA, Thoder J. De Quervain tenosynovitis of the wrist”. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15 : 757–64

  • Mancini A, Morlacchi C. Clinica ortopedica. Manuale-atlante. 2003

  • Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 370:263-71.

  • Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010;376:1094-108.

  • Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet 2011;377:2127-37.

  • Burns CM, Wortmann RL. Gout therapeutics: new drugs for an old disease. Lancet 2011: 8;377:165-77

  • Hochberg MC, Gravallese EM, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology VII edizione. 2019

  • Atzeni F, Govoni M, Salaffi F, Sarzi Puttini P. Semeiotica reumatologica. Parte I- arto superiore. 2014

  • Price GE. Rheumatology: 6. Localized rheumatism. CMAJ. 2000;163(2): 176–183.

Icona

Polso 2.01 MB 43 downloads

  ...

  • Non sei ancora iscritto a Rheumalab? Iscriviti ora.

    ATTENZIONE

    I contenuti di Rheumalab

    sono riservati ad un pubblico appartenente alla classe medica,

    specialisti in medicina, studenti di medicina e addetti ai lavori.

    Proseguendo nella navigazione auto-certifico di appartenere a una delle suddette categorie.

  • Informativa
    Questo sito o gli strumenti di terze parti in esso integrati fanno uso di cookie necessari per il funzionamento e per il raggiungimento delle finalità descritte nella cookie policy. Per saperne di più o per revocare il consenso relativamente a uno o tutti i cookie, fai riferimento alla cookie policy.
    Dichiari di accettare l’utilizzo di cookie chiudendo o nascondendo questo banner, proseguendo la navigazione di questa pagina, cliccando un link o continuando a navigare in altro modo.