SEMEIOTICA DELLA CAVIGLIA

AUTORI:

Giovanni Ciancio

Unita Complessa di Reumatologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Azienda Ospedaliero Universitaria – S. Anna, Ferrara

Anatomia

 

COMPONENTE SCHELETRICA

L’ articolazione della caviglia, nota anche come articolazione tibio-tarsica o talo-crurale, è una diartrosi a ginglimo angolare la cui forma è quella di un mortaio a pestello formato dalle estremità distali delle ossa della gamba. Più esattamente, dalle estremità distali della tibia (superficie articolare inferiore e faccia laterale del malleolo mediale) e del perone (superficie triangolare della faccia mediale del malleolo laterale). Il “mortaio”, reso più profondo posteriormente dal legamento tibio-fibulare trasverso, si articola con la troclea del corpo dell’astragalo (o talo), (Figura 1). Il talo è uno delle sette ossa tarsali (oltre al calcagno, al navicolare, alle tre ossa cuneiformi e all’osso cuboide), costituisce la sommità dell’arcata ossea longitudinale del piede e  sopporta il peso del corpo. Risulta composto da una testa (rotondeggiante, a sporgenza anteriore); un collo (parte ristretta situata tra la testa e il corpo); e il corpo, di forma quadrilatera la cui porzione  superiore è la troclea. La troclea appare convessa sul piano sagittale, leggermente concava sul piano frontale e più larga anteriormente che posteriormente. Attraverso la sua superficie superiore si articola con la superficie articolare inferiore della tibia; con la faccia antero-mediale si articola con il malleolo mediale tibiale; e con la superficie laterale si articola con il malleolo laterale del perone. Al fine di articolarsi meglio con la troclea, Il mortaio è reso più profondo posteriormente dal legamento tibio-peroneale traverso. Subito cranialmente al complesso articolare della tibiotarsica è presente la sindesmosi tibio-peroneale, articolazione che unisce distalmente il perone e la tibia. La capsula dell’articolazione tibio-tarsica si inserisce superiormente ai margini della tibia e del perone e inferiormente alla porzione anteriore e posteriore della superficie superiore della troclea (Figura 2). Essa si mantiene lassa sia anteriormente che posteriormente per consentire i movimenti di flesso-estensione dell’articolazione tibiotarsica. Sul versante mediale e laterale è invece fusa con i robusti legamenti collaterali della caviglia la cui funzione principale è quella di stabilizzare l’articolazione tibio-tarsica riducendone drasticamente i movimenti di lateralità. Il legamento collaterale mediale, o deltoideo, è formato da uno strato profondo (legamento tibioastragalico anteriore e posteriore) e da uno strato più superficiale, che costituisce il legamento deltoideo propriamente detto, formato da tre fasci che connettono il malleolo tibiale con lo scafoide (legamento tibio-scafoideo), il calcagno (legamento tibio-calcaneare) e l’astragalo  (legamento tibio-astragalico) (Figura 3a). Il legamento deltoideo si oppone ai movimenti di eversione del piede. Il legamento collaterale laterale, meno robusto del legamento deltoideo,è formato da tre fasci separati: Il legamento peroneo-astragalico anteriore, che  unisce il malleolo laterale al collo del talo; Il legamento peroneo-calcaneale, che unisce l’apice del malleolo laterale alla faccia laterale del calcagno;  il legamento peroneo-astragalico posteriore, che unisce il  malleolo laterale al processo posteriore del talo (Figura 3b). Il collaterale laterale si oppone ai movimenti di inversione del piede. La membrana sinoviale dell’articolazione tibiotarsica riveste dall’interno la cavità articolare, estendendosi tra le superfici contigue delle epifisi distali della tibia e del perone, con espansioni anteriori e posteriori, raggiungendo il legamento interosseo dell’articolazione tibio-peroneale distale. La cavità articolare non è in comunicazione con le altre articolazioni del piede, le borse o le guaine tendinee circostanti.

Figura 1. Schema dei capi articolari della tibiotarsica. T: Tibia. P: Perone. A: Astragalo.

Figura 2. Rappresentazione schematica della capsula articolare della tibiotarsica.

Figura 3. Rappresentazione schematica dei legamenti collaterali della caviglia. 3A. Superficie mediale: legamento collaterale mediale o deltoideo. 3B. Superficie laterale: legamento collaterale laterale.

 

COMPONENTE MUSCOLO-TENDINEA

La caviglia è attraversata da numerosi tendini che vanno ad inserirsi sulle ossa del piede. L’articolazione tibiotarsica non offre infatti inserzioni tendinee dirette per cui risente solo passivamente dell’azione dei muscoli motori. Tendini, muscoli e strutture vasculo-nervose che attraversano la caviglia sono mantenuti in sede dai retinacoli, tratti ispessiti della fascia con funzione di contenzione che impediscono la loro dislocazione dal piano osseo, inevitabile nel passaggio da un asse verticale (gamba) ad un asse orizzontale (piede). Comprendono il retinacolo superiore e inferiore degli estensori, il retinacolo dei  flessori e il retinacoli dei peronei, che accolgono e contengono le rispettive strutture tendinee accompagnate da vasi e nervi (Figura 4 A-C)

Figura 4. Retinacoli della caviglia. A. Superficie anteriore della caviglia, retinacolo superiore e inferiore degli estensori. B. Superficie mediale della caviglia, retinacolo dei flessori. C. Superficie laterale della caviglia, retinacoli dei peronei.

 

MUSCOLI MOTORI DELLA CAVIGLIA

I muscoli responsabili dei movimenti della caviglia originano nelle logge anteriore, posteriore e laterale della gamba. Nella regione anteriore sono localizzati i flessori dorsali; nella regione postero-laterale gli estensori della caviglia. Il muscolo tibiale anteriore, situato nella loggia anteriore della gamba, è responsabile della flessione dorsale della caviglia e dell’inversione del piede.  Origina per gran parte dal condilo laterale della tibia e dalla metà prossimale della sua faccia laterale. A livello del terzo inferiore della gamba, si continua con un robusto tendine che passa sotto i retinacoli superiore ed inferiore dei tendini dei muscoli estensori, dove si circonda di una guaina sinoviale che si estende dalla caviglia fino a circa metà del piede. Prosegue quindi il suo decorso per inserirsi sul margine mediale del primo cuneiforme e sulla base del primo osso metatarsale. (Figura 5). Il tricipite surale (gastrocnemio e soleo) fa parte della loggia posteriore superficiale della gamba ed è responsabile dell’estensione della caviglia e di un leggero movimento di torsione mediale (supinazione). Inoltre nella stazione eretta esercita un’azione di trazione all’indietro sulla gamba, contribuendo a stabilizzare significativamente la caviglia. Il muscolo gastrocnemio, che è il più superficiale, è formato da due capi, mediale e laterale, che originano tramite robusti tendini subito sopra i due condili mediale e laterale dell’epifisi femorale. Le fibre di entrambi i capi convergono verso la linea mediana della gamba e si uniscono, a metà circa di questa, in una larga aponeurosi che si fonde, distalmente, con il tendine del muscolo soleo.  Il muscolo soleo è posto in un piano più profondo. Ha inserzione prossimale a livello del terzo superiore della faccia posteriore della tibia e del perone. Le sue fibre convergono in una spessa aponeurosi che distalmente si unisce a quella del muscolo gastrocnemio formando il tendine calcaneale o tendine di Achille. Questo tendine, che è il più lungo di tutto il corpo (15 cm di lunghezza), si  inserisce nella metà inferiore della faccia posteriore  del calcagno. A questo livello si trovano due borse, quella sottocutanea calcaneare ( o retro achillea) e quella profonda retrocalcaneare, tra tendine e faccia posteriore del calcagno, entrambe finalizzate a proteggere il tendine dall’usura (Figura 6). Il muscolo tibiale posteriore fa parte della loggia posteriore profonda ed interviene anche nel movimento di inversione della caviglia. Origina in profondità nella gamba lungo la faccia posteriore della tibia, del perone e della membrana interossea . Confluisce quindi nel tendine che emerge all’incirca a metà della gamba, si porta in basso fino al malleolo mediale che percorre posteriormente, penetra nel piede profondamente al retinacolo dei tendini dei muscoli flessori rivestito da guaina sinoviale e si inserisce sulla tuberosità dello scafoide, dei cuneiformi e alla base del II, III e IV metatarso. (Figura 7). I muscoli peroneo lungo e peroneo breve fanno parte della loggia laterale della gamba. Essi sono responsabili dei movimenti di estensione ed eversione della caviglia. Il peroneo lungo va dal condilo laterale della tibia e dal terzo superiore della faccia laterale del perone alla base del primo raggio metatarsale. Il peroneo breve origina a livello dei due terzi interni della faccia laterale del perone e termina sulla faccia dorsale della base del quinto metatarso. Il lungo tendine del peroneo lungo e il tendine del peroneo breve, avvolti da guaina sinoviale corrono dietro il malleolo laterale dopo essere passati in profondità al retinacolo superiore dei tendini dei muscoli peronei.

Figura 5. Tendine del muscolo tibiale anteriore.

Figura 6. Inserzione del tendine di Achille al calcagno con le due borse: quella superficiale (sottocutanea calcaneare o retroachillea) e quella profonda (retrocalcaneare). S: superficiale. P: profonda.

Figura 7. Tendine del muscolo tibiale posteriore.

TENDINI DELLA CAVIGLIA

La caviglia è attraversata da numerosi tendini rivestiti da membrana sinoviale che   contribuiscono in modo significativo alla sua stabilità. In sede anteriore, tra  malleolo laterale e quello mediale scorrono i tendini dell’estensore comune delle dita, dell’ estensore lungo dell’alluce e del tibiale anteriore. In sede postero-mediale, tra malleolo mediale e tendine di Achille, scorrono i tendini del tibiale posteriore, del flessore lungo delle dita e del flessore lungo dell’alluce. In sede postero-laterale, in regione retromalleolare, scorrono i due tendini del peroneo lungo e del peroneo breve.  Il blocco della caviglia è quindi chiuso posteriormente dal robusto tendine di Achille.

 

VASCOLARIZZAZIONE E INNERVAZIONE

La vascolarizzazione della caviglia è garantita principalmente dai quattro rami malleolari derivanti dalle arterie tibiali posteriore e anteriore e dall’arteria peronea. L’arteria tibiale posteriore è la diretta continuazione dell’arteria poplitea. Discende nella loggia profonda posteriore dietro la tibia fino alla caviglia, decorre sotto il malleolo mediale e termina nel piede alla base del muscolo abduttore dell’alluce, dove si divide nelle arterie plantare mediale e  laterale. Lungo il suo decorso nella gamba dà origine all’ arteria malleolare mediale posteriore e all’ arteria malleolare laterale posteriore. L’arteria tibiale anteriore, dopo aver avuto origine dall’arteria poplitea, si dirige in basso lungo la superficie anteriore della membrana interossea,  decorrendo prima tra i muscoli tibiale anteriore ed estensore lungo delle dita, poi tra i muscoli tibiale anteriore ed estensore lungo dell’alluce. Termina quindi posteriormente al retinacolo tarsale dove origina il suo ramo terminale, l’arteria dorsale del piede. Lungo il suo decorso da origine all’arteria malleolare mediale anteriore e all’ arteria malleolare laterale anteriore.  Il ramo malleolare mediale posteriore si anastomizza con il ramo malleolare mediale anteriore e il ramo malleolare laterale posteriore si anastomizza con l’arteria malleolare laterale anteriore, garantendo la vascolarizzazione della caviglia. L’arteria peronea nasce 2-3 cm dopo l’origine dell’arteria tibiale posteriore per dirigersi distalmente, in prossimità della fibula. Da essa si dipartono ulteriori rami collaterali tra cui un ramo perforante che entra nella loggia anteriore della gamba e irrora le articolazioni della caviglia. L’innervazione della caviglia è affidata ad alcune ramificazioni del nervo tibiale e del nervo peroneo comune, rami in cui si divide il nervo ischiatico all’altezza della fossa poplitea. Il nervo tibiale (L4-S3) è un nervo misto (motorio e sensoriale). Discende verticalmente lungo la gamba proseguendo la direzione del nervo ischiatico, attraversa il cavo popliteo, supera l’articolazione del ginocchio affiancato da arteria e vena tibiale posteriore e giunge nella gamba, allocato profondamente fra i capi del gastrocnemio e il soleo. Nel terzo distale della gamba ritorna più superficiale, giunge alla caviglia, dove percorre il tunnel tarsale per raggiungere infine la pianta del piede dove si divide nei suoi due rami terminali, i nervi plantari mediale e laterale. Lungo il suo decorso, il nervo tibiale emette diversi rami principali tra cui quelli muscolari (destinati ai muscoli della gamba) e quelli articolari che partecipano all’innervazione delle articolazioni del ginocchio e della caviglia. Il nervo peroneo comune (L4-S2) è la ramificazione meno voluminosa del nervo ischiatico. Subito dopo la sua origine nella zona del cavo popliteo, diverge nettamente dal nervo tibiale per raggiungere il margine laterale della porzione superiore della gamba. Discende quindi verticalmente fino a raggiungere il collo del perone dove  si divide nei suoi due rami terminali, il nervo peroneo superficiale e il peroneo profondo. Quest’ultimo emette, distalmente. un ramo articolare per la caviglia.

 

 

Fisiologia della caviglia

 

STABILITA’

L’articolazione tibiotarsica svolge prevalentemente il ruolo di scaricare il peso del corpo sulle arcate plantari tramite la troclea dell’astragalo. Richiede pertanto un notevole grado di tenuta e di stabilità, specie nelle oscillazioni in lateralità, che le viene garantito dal mortaio tibio-peroneale che incarcera lateralmente e medialmente l’astragalo, dai robusti legamenti collaterali che rinforzano la capsula articolare e dai muscoli e tendini che attraversano la caviglia per dirigersi nel piede.  La continua tensione del muscolo tricipite della sura, contribuisce poi in modo determinante al mantenimento dell’equilibrio. 

 

MOTILITA’

Essendo la troclea astragalica costretta nel mortaio tibio-peroneale, l’articolazione tibiotarsica possiede un solo grado di libertà. Le sono pertanto consentiti esclusivamente i movimenti di flessione e di estensione sul piano sagittale mentre le sono impediti i movimenti sugli altri due assi.

 

MOVIMENTI DI FLESSO ESTENSIONE

L’entità della flesso-estensione è condizionata dallo sviluppo delle superfici articolari. Avendo la superficie tibiale uno sviluppo di circa 70° d’arco e la troclea astragalica una estensione compresa tra i 140° a 150°, se ne deduce che l’ampiezza totale della flesso-estensione è compresa necessariamente tra 70° e 80°. Il maggior sviluppo posteriore della puleggia spiega inoltre la prevalenza dell’estensione sulla flessione. Partendo dalla posizione in cui la pianta del piede è perpendicolare all’asse della gamba, la flessione della caviglia (flessione dorsale) si definisce come il movimento che ravvicina il dorso del piede alla faccia anteriore della gamba (Figura 8A). L’angolo di flessione ha valori massimi che variano da 20° a 30°.  Nella flessione dorsale completa, la parte anteriore, più larga, della troclea occupa completamente il mortaio tibio-fibulare; in tale posizione, la stabilità dell’articolazione è superiore per il maggior contatto delle superfici articolari e la maggiore tensione dei legamenti. La flessione dorsale viene bloccata nel momento in cui la faccia superiore del collo dell’astragalo incontra il margine anteriore dell’epifisi distale della tibia. A limitare la flessione oltre un certo limite intervengono anche la tensione delle fibre capsulari e delle fibre dei legamenti posteriori oltre alla resistenza tonica del muscolo tricipite. Sempre partendo dalla stessa posizione di base, l’estensione (o flessione plantare) della tibio-tarsica allontana il dorso del piede dalla faccia anteriore della gamba con il piede che tende a disporsi lungo l’asse maggiore della gamba (Figura 8B). L’angolo di estensione ha valori massimi tipici che variano da 30° a 50°. Nell’estensione completa, è la parte più stretta della troclea che entra in contatto con il mortaio per cui la stabilità dell’articolazione diminuisce. Sono infatti possibili piccoli movimenti laterali, di rotazione, di adduzione e di abduzione. L’estensione si blocca quando i tubercoli posteriori dell’astragalo raggiungono il margine posteriore dell’epifisi distaIe della tibia. A limitare l’estensione oltre un certo limite intervengono anche il tono dei muscoli flessori e la tensione della membrana fibrosa della capsula e dei fasci anteriori dei legamenti collaterali della tibiotarsica.

 

Figura 8. Movimenti di flesso-estensione della caviglia. A. Flessione (o flessione dorsale). B. Estensione (o flessione plantare).

MOVIMENTI COMPLESSI DEL PIEDE: CONTRIBUTO DELLA TIBIOTARSICA

Una analisi della motilità della tibiotarsica limitata ai confini strettamente anatomici forniti da tibia-perone-astragalo rischia di essere in realtà riduttiva. La caviglia infatti, agendo in associazione con tutto il complesso angolare del retropiede (astragalo-calcaneare, astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea) realizza l’equivalente di una sola articolazione con tre gradi di libertà e contribuisce alla realizzazione dei più complessi movimenti del piede che consentono di orientare la volta plantare in tutte le direzioni.  Ciò può essere meglio compreso identificando i 3 assi principali che si incrociano proprio nel segmento posteriore del piede (Figura 9 A,B): l’ asse trasversale (asse delle X) che passa per i due malleoli ed è  compreso  in un piano frontale: è l’asse dei movimenti di flesso-estensione che si effettuano sul piano sagittale; l’ asse longitudinale della gamba (asse delle Y), disposto in direzione cranio-caudale, intorno al quale si effettuano movimenti di abduzione (la punta del piede si porta all’esterno; l’escursione è di circa 20°) e di adduzione (con il piede sul piano orizzontale, la punta del piede si porta in dentro; l’escursione è di circa 10°) (Figura 10 A,B);  e l’asse longitudinale del piede (asse delle Z), con direzione anteroposteriore, intorno al quale il piede compie movimenti di inversione (quando si eleva il margine interno del piede e la pianta guarda verso l’interno; l’escursione può raggiungere i 35°), e di eversione (quando si eleva il margine esterno e la pianta del piede guarda verso l’esterno; l’escursione non supera i 15°) .Da una analisi dettagliata di questi movimenti emerge come la tibiotarsica partecipi sia al movimento di inversione (con la flessione) sia al movimento di eversione (con l’estensione).  Inoltre i movimenti di abduzione ed adduzione, di eversione e inversione, di estensione e flessione si associano tra loro nel movimento di supinazione (inversione-adduzione-flessione), che porta il piede in varismo; e di pronazione (eversione-abduzione-estensione), che porta il piede in valgismo (Figura 11)

 

Figura 9. I 3 assi principali che si incrociano nel segmento posteriore del piede. A. Asse longitudinale della gamba (o asse delle Y) e asse longitudinale del piede (o asse delle Z). B. Asse trasversale o frontale (o asse delle X).

Figura 10. Movimenti di abduzione e adduzione. A. Abduzione. B. Adduzione.

Figura 11. Movimenti di Supinazione e pronazione

Semeiotica della caviglia

 

ISPEZIONE

L’esame ispettivo della caviglia va effettuato sia sotto carico (paziente fermo in piedi e durante la deambulazione) sia in scarico (paziente seduto sul bordo del lettino con le gambe penzoloni)  confrontando con attenzione i due lati. L’ispezione consente di rilevare agevolmente la presenza di tumefazioni dell’articolazione o dei tessuti molli adiacenti. Così una tumefazione della regione anteriore della caviglia  (dove la membrana sinoviale è più estesa) orienta verso un’artrite della tibiotarsica, mentre una tumefazione posteriore evidente a livello della depressione tra i malleoli e il tendine di Achille orienta verso una flogosi delle guaine tendinee.  A livello del tendine di Achille, una tumefazione dolente che deforma il profilo del terzo distale del tendine in prossimità dell’inserzione sul calcagno orienta verso una patologia dell’entesi di tipo infiammatorio (entesite) o degenerativo  (entesopatia); nel primo caso, eventualmente associata a borsite retrocalcaneare, il reperto è tipico dell’ artropatia psoriasica  o più in generale nelle spondiloartriti sieronegative. Sempre a livello del tendine di Achille è possibile apprezzare con l’ispezione la presenza di tofi gottosi nei casi di artropatia uratica, mentre una rottura del tendine, parziale o totale, può agevolmente essere rilevata per la tipica presenza di una depressione del profilo tendineo cui si associa l’impossibilità di compiere una flessione forzata del piede e la presenza di edema ed ecchimosi nella sede di lesione.

 

PALPAZIONE

La palpazione consente di affinare e completare l’esame ispettivo. In presenza di tumefazione, la palpazione permette di  accertare se la pressione del dito lascia o meno una «fovea» (come nei casi di edema molle flogistico di recente insorgenza); di valutare al termotatto un incremento della temperatura locale, sintomatica di iperemia flogistica; di individuare nell’area edematosa i punti più dolenti; talora la palpazione può consentire di apprezzare, in corrispondenza delle guaine tendinee, delle crepitazioni (una sensazione molto simile a quella generata quando si cammina sulla neve fresca) evocabili ai movimenti attivi e passivi del piede sulla caviglia, espressione di tenosinovite. Al fine di garantire un esame palpatorio completo, si può procedere esaminando nell’ordine la regione antero-dorsale della caviglia (spazio compreso tra il malleolo laterale e quello mediale); la regione postero-mediale (spazio compreso tra malleolo mediale e tendine di Achille); la regione postero-laterale (spazio compreso tra malleolo laterale e tendine di Achille) e infine posteriormente il tendine di Achille. Per una corretta esecuzione dell’esame palpatorio, è necessario che il paziente si metta seduto sul bordo del lettino con gli arti pendenti, mentre il medico seduto di fronte al paziente ne sorregge il piede afferrandolo per il calcagno. In tal modo è possibile saggiare anche la stabilità della caviglia (Figura 12). Iniziando l’esame dalla regione antero-dorsale, si esercita una pressione posteriormente ai malleoli, il che consente di distendere anteriormente la membrana sinoviale della tibiotarsica facilitandone la palpazione. Con questa manovra la presenza di versamento articolare conseguente a sinovite sarà facilmente individuata. (Figura 13).

 

Figura 12. L’esame ispettivo e palpatorio della caviglia viene effettuato con il paziente seduto sul bordo del lettino con le gambe penzoloni.

Figura 13. Esercitando una pressione posteriormente ai malleoli viene distesa la membrana sinoviale della tibiotarsica facilitandone la palpazione che consente di valutare la presenza di versamento articolare.

In alcuni casi il versamento può essere più facilmente palpato ai lati della tibiotarsica, nello spazio compreso tra retinacolo degli estensori e ciascun malleolo con possibile percezione di un “ballottamento” tra i due lati. La manovra consentirà anche di evocare dolore alla pressione e di percepire un aumento del termotatto. Tra il malleolo laterale e quello mediale si possono poi individuare procedendo in senso latero-mediale: i tendini dell’ estensore comune delle dita con la loro guaina sinoviale comune, che si rende ancora più evidente  quando il malato estende attivamente le dita del piede; il tendine estensore lungo dell’alluce e la sua guaina,  da ricercare con l’alluce del malato esteso attivamente; l’arteria pedidia , a localizzazione sottocutanea, facilmente individuabile per la sua pulsazione e ottimo punto di repere, in quanto localizzata esattamente tra il tendine estensore lungo dell’alluce e il  tendine dell’estensore lungo delle dita; il tendine del tibiale anteriore con la sua guaina sinoviale, disposto medialmente all’estensore lungo dell’alluce, evidenziabile con il movimento di estensione e adduzione del piede in modo da rendere più visibile il tratto in cui il tendine passa sull’articolazione tibiotarsica seguendolo fino alla sua inserzione (Figura 14).

 

Figura 14. Palpazione dell’inserzione del tibiale anteriore.

Una importante struttura anatomica è il seno del tarso (Figura 15), localizzato tra astragalo e calcagno, compreso tra le due articolazioni astragalo-calcaneari (posteriore e anteriore) che si apre esternamente al davanti e un po’ al di sotto dell’apice del malleolo peroneale. Tale struttura è importante da ricordare in quanto clinicamente coinvolta nella sindrome del seno del tarso,  una sindrome compartimentale che compare tipicamente in seguito a traumi distorsivi che comportano la lacerazione del legamento interosseo e/o delle capsule delle articolazioni astragalo-calcaneari. Può però presentarsi anche in corso di patologie reumatiche croniche come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica o l’artrite reattiva per coinvolgimento sinovitico delle stesse articolazioniLa corretta individuazione di queste strutture aiuterà a distinguere un versamento di origine articolare da una flogosi circoscritta delle guaine sinoviali (tenosinoviti), frequentemente coinvolte dal processo flogistico reumatico al pari della membrana sinoviale che tappezza dall’interno le cavità articolari. In genere una tenosinovite può essere differenziata da un versamento articolare in quanto si manifesta come una tumefazione superficiale e di aspetto lineare che ricalca il decorso del tendine. (Figura 16).

Figura 15. Seno del tarso.

Figura 16. Caviglia sinistra. Tumefazione in sede malleolare esterna (freccia gialla: tenosinovite dei peronei), malleolare interna (freccia azzurra: tenosinovite tibiali) e anteriore (stella: sinovite della tibiotarsica) in paziente con artrite reumatoide.

Proseguendo posteriormente e medialmente, nello spazio compreso tra malleolo mediale e tendine di Achille hanno sede nell’ordine: il tendine del tibiale posteriore, con la sua guaina sinoviale, meglio apprezzabile dopo aver invitato il paziente ad estendere il piede ed a portarlo in supinazione (Figura 17); il tendine del flessore lungo delle dita con la sua guaina sinoviale, di cui è apprezzabile lo scorrimento mentre il malato flette le dita del piede contro opposizione;  il tendine del flessore lungo dell’alluce che in condizioni normali non può essere palpato perché è troppo profondo, in contatto con la faccia posteriore della tibia ma della cui presenza occorre tener conto  in caso di tumefazione della regione retro- e sotto malleolare; e il fascio vascolo-nervoso (arteria tibiale posteriore e nervo tibiale posteriore), localizzato tra il flessore lungo delle dita e il flessore lungo dell’alluce.

 

Figura 17. Palpazione del tibiale posteriore.

A livello della faccia postero-laterale, in regione retromalleolare possono essere apprezzati  i due tendini del peroneo lungo e del peroneo breve con le loro guaine sinoviali. I due tendini possono essere meglio apprezzati invitando il paziente ad estendere il piede e a portarlo in eversione. In condizioni normali non sono invece facilmente individuabili legamenti peroneoastragalico anteriore e posteriore e il peroneo-calcaneare, che però in caso di lesioni traumatiche (frequenti a questo livello) o flogistiche possono diventare rintracciabili se è ben nota l’area cutanea di proiezione.

Infine posteriormente il tendine di Achille, dove una accurata localizzazione della tumefazione e del dolore tramite la palpazione è di fondamentale importanza per un primo orientamento diagnostico. Il coinvolgimento flogistico della regione di inserzione tendinea al calcagno (entesi), spesso in associazione al coinvolgimento della borsa profonda retrocalcaneare,  provocano dolore e tumefazione a livello della regione posteriore del calcagno. Sintomi molto simili  possono però derivare anche dal coinvolgimento flogistico della sola borsa sottocutanea calcaneare (retroachillea e superficiale). La distinzione fra queste due forme è di primaria importanza in quanto la prima è fortemente suggestiva per una spondiloartrite sieronegativa, mentre la seconda è più frequentemente conseguente a traumi o all’uso di calzature improprie. Un esame palpatorio attento ed accurato può di per sé consentire di distinguere fra queste due forme.

Principali patologie della caviglia

La caviglia può essere coinvolta in corso di patologie reumatiche flogistiche e degenerative oltre che nell’ambito di alcune malattie sistemiche. La caviglia è inoltre un’articolazione frequentemente interessata da traumi, sia per ragioni sportive che lavorative. Per quanto di pertinenza ortopedica, un riferimento alla patologia traumatica di più frequente riscontro è di estrema utilità per vari motivi.  Traumi e microtraumi ripetuti sono cause comuni di flogosi tendinea (tenosinoviti) e articolare (sinoviti post-traumatiche) a livello della caviglia: il loro corretto inquadramento è importante per evitare che vengano erroneamente interpretati come forme infiammatorie reumatiche. Sul versante opposto, è noto il ruolo che il trauma può avere nello slatentizzare un quadro reumatico vero e proprio in soggetti predisposti, come si verifica nel paziente psoriasico nel quale non è infrequente notare l’esplosione di un quadro artritico dopo un trauma, a volte anche banale. Infine i microtraumi ripetuti possono predisporre la tibiotarsica ad una evoluzione degenerativa in senso artrosico. Quella che segue è una rapida sintesi delle principali patologie reumatiche nelle quali può essere coinvolta la tibiotarsica.

 

ARTRITE REUMATOIDE

Le caviglie possono essere colpite nell‘artrite reumatoide (AR), talvolta anche come prima manifestazione anche se in genere il loro coinvolgimento si verifica soprattutto nei casi più severi. La localizzazione alla tibiotarsica risulta notevolmente invalidante e si manifesta clinicamente con dolore, tumefazione in sede antero-dorsale oltre che perimalleolare esterna e interna (Figura 16), severa limitazione funzionale, riduzione della capacità di flesso-estensione e ostacolo progressivo alla deambulazione.  I capi articolari della tibiotarsica non sono l’unico bersaglio dell’AR. Possono essere colpiti infatti anche le borse sierose e le guaine tendinee di cui la caviglia  è particolarmente ricca.   Le tenosinoviti apprezzabili a livello della caviglia in corso di AR possono interessare le guaine sinoviali dei tendini flessori ed estensori e sono facilmente individuabili con le principali manovre semeiologiche (ispezione e palpazione). Il coinvolgimento dei tendini peroneo lungo e breve si apprezza come una tumefazione allungata sulla faccia esterna della caviglia, in zona retromalleolare (Figura 16). La palpazione con i polpastrelli in questa zona, dove entrambi sono forniti di guaina sinoviale, evoca dolore che si accentua contrastando il movimento attivo in valgismo del piede. In caso di coinvolgimento del tendine del tibiale posteriore, il dolore ha sede dietro e sotto il malleolo interno (Figura 16) dove è possibile apprezzare all’ispezione una tumefazione allungata a fuso, dolente alla palpazione. In questo caso è possibile evocare il dolore contrastando la supinazione attiva del piede.

 

SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE

Meglio definite come spondilo-enteso-artriti sieronegative, costituiscono un ampio ed eterogeneo gruppo di malattie reumatiche accomunate dal coinvolgimento infiammatorio (spesso asimmetrico) delle articolazioni periferiche (prevalentemente quelle degli arti inferiori: anche, ginocchia, caviglie), della colonna vertebrale, delle entesi e delle guaine sinoviali tendinee, oltre che dall’assenza del fattore reumatoide e da una comune predisposizione genetica.

Nella spondilite anchilosante è colpita prevalentemente la colonna vertebrale, in particolare il  tratto lombare  e le articolazioni sacro-iliache (sacroileite), ma  possono essere coinvolte anche le articolazioni periferiche, in prevalenza spalle e anche. Il coinvolgimento della tibiotarsica è raro ma possibile. In genere è di tipo asimmetrico, di lieve entità, per lo più transitorio, raramente persistente ed erosivo. Più frequente e spesso di non facile e immediata individuazione è il coinvolgimento infiammatorio delle entesi dei numerosi legamenti presenti a livello della caviglia come il tibio-astragalico e il perone-astragalico anteriore e posteriore. La sintomatologia dolorosa che ne deriva è riferita alla tibiotarsica e può facilmente essere confusa con una sinovite. Le manovre palpatorie sono in questi casi estremamente utili per distinguere un versamento articolare da un dolore all’inserzione dei legamenti. L’entesi più frequentemente colpita nella spondilite anchilosante rimane quella del tendine di Achille all’inserzione calcaneare, spesso associata a borsite retrocalcaneare. La tumefazione persistente del terzo distale del tendine e una  talalgia invalidante sono i sintomi clinici prevalenti.

L‘Artrite Psoriasica è una malattia reumatica estremamente polimorfa ed eterogenea. E’ possibile riscontrare forme di poliartrite simmetrica (quella simil-reumatoide è oggi considerata la più frequente), oligoartrite asimmetrica (con prevalente coinvolgimento delle grosse articolazioni degli arti inferiori), monoartrite, entesite, dattilite (tumefazione in toto di un dito della mano o del piede), tenosinovite e spondilite. La frequente embricazione di queste forme rende ragione della ampia eterogeneità dei possibili quadri clinici. Le entesiti più frequenti sono localizzate a livello dell’inserzione achillea (del tutto sovrapponibili per caratteristiche a quelle della SA), della fascia plantare e delle inserzioni tendinee a livello pelvico. Il coinvolgimento sinovitico mono- o oligo-articolare della tibiotarsica è descritto nel 20-30 % dei casi. E’ inoltre possibile il coinvolgimento infiammatorio delle guaine tendinee dei peronei (lungo e breve), del tibiale posteriore e dei tendini estensore lungo delle dita e tibiale anteriore, che si manifestano con quadri clinici analoghi a quelli descritti nell’AR. Visto il frequente coinvolgimento della caviglia in traumi sportivi e lavorativi, è da sottolineare l’importanza ormai accertata che possono avere i traumi nello scatenare una monoartrite psoriasica suscettibile poi di evoluzione in una poliartrite.

Nelle artriti reattive, che si sviluppano in seguito ad infezione localizzata in altra sede (in genere intestino e apparato urogenitale) e nelle artriti enteropatiche (associate a colite ulcerosa e morbo di Crohn) la sintomatologia può variare da semplici artralgie migranti a forme severe di monoartrite o di oligoartrite asimmetrica.  Le articolazioni più frequentemente colpite sono quelle degli arti inferiori, quindi anche, ginocchia e caviglie. Nelle forme reattive la cute delle articolazioni colpite si presenta frequentemente calda e arrossata. In entrambe le forme, è possibile il coinvolgimento del rachide e la comparsa di entesiti e tenosinoviti che a livello della caviglia possono manifestarsi in modo analogo alle forme psoriasiche.

 

GOTTA E CONDROCALCINOSI

Piede (metatarsofalangea dell’alluce: 50-80% dei casi) e caviglia (8-20% dei casi) sono nell’ordine le articolazioni più frequentemente colpite in corso di gotta. Seguono le altre articolazioni metatarsofalangee o interfalangee, le guaine tendinee degli estensori delle dita, la borsa sierosa posta tra calcagno e tendine di Achille, e altre articolazioni.  Oltre al dolore violento che caratterizza l’attacco acuto, i reperti obiettivi sono caratterizzati da tumefazione, calore al termotatto e arrossamento della cute sovrastante che appare tesa e lucida. La durata dell’accesso varia da pochi giorni a qualche settimana. La diagnosi si basa sulla clinica, sul rilievo di iperuricemia, e sulla dimostrazione dei tipici cristalli di acido urico nel liquido sinoviale prelevato dall’articolazione, dalla guaina sinoviale o dalla borsa colpita. La caviglia può anche essere interessata dalla condrocalcinosi, caratterizzata dai tipici aspetti di deposito di cristalli di pirofosfato di calcio sulle superfici delle cartilagini jaline. Il quadro clinico dell’attacco acuto è molto simile a quello della gotta. L’accertamento della malattia è basato sulla individuazione all’ Rx delle strie lineari di opacità che sembrano dividere in due parti uguali gli interspazi articolari della tibiotarsica, oltre che sul riscontro dei tipici cristalli di pirofosfato di calcio nel liquido sinoviale. I moderni apparecchi ecografici dotati di sonde lineari ad alta frequenza consentono oggi di evidenziare i depositi cristallini sia in corso di condrocalcinosi che di gotta.

 

ARTRITI SETTICHE

Le artriti settiche occorrono, raramente, a  livello della caviglia ma è indispensabile riconoscerle rapidamente in quanto, in virtù del loro potenziale destruente, costituiscono una vera e propria emergenza medica. In genere esse conseguono a traumi penetranti che direttamente coinvolgono la caviglia o a ferite superficiali infette. La caviglia appare tumefatta anteriormente e posteriormente ed estremamente dolente; la cute si presenta calda e arrossata; si associa ad un elevato grado di invalidità con perdita completa dei movimenti di flesso-estensione. La presenza di febbre orienta verso la corretta diagnosi. E’ importante ricordare che il 30-40% dei casi di tubercolosi che colpiscono il piede coinvolgono la tibiotarsica e le guaine tendinee della caviglia.

 

ARTROSI DELLA TIBIOTARSICA

Nel complesso è poco frequente a livello della caviglia in quanto colpisce prevalentemente le strutture osteoarticolari allineate lungo l’arco longitudinale interno del piede: calcagno, scafoide, primo cuneiforme e primo metatarso. L’artrosi della tibiotarsica è quasi sempre secondaria a distorsioni ripetute o gravi della caviglia, microtraumi reiterati (come in alcune professioni o attività sportive), fratture (incluse quelle della gamba se localizzate in vicinanza dei malleoli) o patologie reumatiche flogistiche croniche in fase evoluta. Può essere molto grave e causare  notevole impotenza funzionale: il collo del piede diviene voluminoso, è spesso edematoso e può andare incontro a gravi deformità (in ragione del carico). L’osteofitosi che si sviluppa all’estremo inferiore dei due malleoli ed al bordo anteriore e posteriore dell’articolazione contribuisce significativamente allo sviluppo della deformità. La sintomatologia usuale è contrassegnata da difficoltà e dolore nella deambulazione prolungata, dapprima intermittenti poi sempre più costanti con progressiva riduzione della mobilità provocata dalla precoce limitazione della flesso-estensione  del piede. Il quadro radiologico è dominato dai segni tipici dell’artrosi: riduzione dello spessore dell’interlinea articolare, spesso asimmetrica; sclerosi dell’osso subcondrale; osteofitosi marginale.

 

POLIENTESOPATIA IPEROSTOSANTE DISMETABOLICA (PID)

Piede e caviglia sono coinvolti nel 70% dei soggetti affetti da PID (patologia nota nel mondo anglosassone con l’acronimo DISH : Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis), che va distinta per le sue peculiari caratteristiche anatomopatologiche dall’artrosi con la quale è frequentemente confusa. Nell’artrosi, infatti, il danno articolare di tipo degenerativo è prevalentemente ed inizialmente localizzato a livello cartilagineo delle articolazioni diartroidali, mentre la PID – caratteristicamente – rappresenta una diatesi ossificante che ha inizio con un danno biochimico-metabolico a livello dei legamenti, dei tendini e delle capsule fibrose con tendenza a produrre nuovo osso periostale ovunque vi sia «trazione» sul periostio. La successiva ossificazione delle strutture fibrose causa la progressiva perdita della mobilità articolare il che favorisce la degenerazione della cartilagine articolare.  L’aspetto radiologico è caratterizzato dal tipico aspetto “esostosico” che consegue alla deposizione calcica nei tessuti fibrosi, apprezzabile a livello della tibiotarsica sia al malleolo tibiale e peroneale, sia sulla superficie posteriore dell’astragalo, lungo la linea d’inserzione della capsula articolare.

 

TRAUMI E SINDROMI COMPORTAMENTALI

La distorsione della caviglia è un evento acuto che compromette sia la “coerenza funzionale” tra articolazione tibioperoneoastragalica e articolazione sottoastragalica , sia i legamenti collaterali interno ed esterno. Quest’ultimo è quello più frequentemente coinvolto nelle distorsioni della caviglia. Possono essere distinti tre gradi di danno: distorsioni benigne o modeste (lesioni parcellari e ridotte della trama del legamento); distorsioni di media gravità (lacerazioni dei legamenti senza danno alle capsule articolari) e distorsioni gravi (lacerazioni dei legamenti e delle capsule). In tutti i casi c’è dolore acuto con improvvisa insufficienza funzionale. Una terapia appropriata e precoce è fondamentale per condurre a guarigione ed evitare sequele nel tempo. Le forme non adeguatamente trattate possono determinare la persistenza nel tempo di sintomi dolorosi articolari e tendinei che possono essere facilmente scambiati per forme reumatiche.

I micro-traumi ripetuti, frequenti nelle pratiche di alcuni sport che sollecitano prevalentemente gli arti inferiori come in certe attività lavorative, sono nel tempo responsabili di evoluzione in artrosi della tibiotarsica.

La sindrome del seno del tarso è una sindrome compartimentale che compare tipicamente in seguito a traumi distorsivi che comportano la lacerazione del legamento interosseo e/o delle capsule delle articolazioni astragalo-calcaneari. Può però presentarsi anche in corso di patologie reumatiche croniche come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica o l’artrite reattiva per coinvolgimento sinovitico delle stesse articolazioni. Il seno del tarso si trova tra astragalo e calcagno, compreso tra le due articolazioni astragalo-calcaneari (posteriore e anteriore) e si apre esternamente al davanti e un po’ al di sotto dell’apice del malleolo peroneale (FIGURA 16). La sintomatologia è contrassegnata da sensazione di instabilità della caviglia, dolore accentuato dal carico in sede pre- e sottomalleolare esterna, dolore alla palpazione davanti e sotto il malleolo peroneale, dolore nei movimenti di inversione forzata e possibile tumefazione apprezzabile in corrispondenza dell’orifizio esterno del seno del tarso.  

La sindrome del tunnel tarsale consegue alla compressione del nervo tibiale posteriore nel canale tarsale formato dall’astragalo, dal calcagno, dal malleolo mediale e dal retinacolo dei flessori. La causa principale è la tenosinovite post-traumatica dei tendini che accompagnano il nervo nel tunnel (tibiale posteriore, flessore lungo dell’alluce e flessore comune delle dita). La causa può anche essere reumatica (tenosinovite reumatoide o psoriasica). La sintomatologia che ne consegue corrisponde agli usuali due prototipi delle sindromi canalicolari: la sindrome irritativa o la sindrome paretica. La sindrome irritativa comprende parestesie e disestesie (sensazioni di gonfiore e bruciore) riferite alla pianta del piede ed alla regione pIantare delle dita, slatentizzate o accentuate dalla stazione eretta e dalla deambulazione. La palpazione della regione retromalleolare mediale accentua le parestesie e può consentire l’individuazione di un’area di tumefazione da tenosinovite. La percussione con un martellino da riflessi della regione rteromalleolare mediale evoca una risposta analoga a quella del segno di Tinel al polso, cioè parestesie (formicolio o vibrazione) nei territori sensitivi cutanei dei due nervi plantari. Nelle forme paretiche, molto meno frequenti, compare l’insufficienza dei muscoli innervati dal nervo tibiale posteriore, quindi compromissione dei movimenti di adduzione ed abduzione ed ipo-anestesia dell’avampiede.

Dopo distorsioni della caviglia o fratture da torsione della testa distale del perone con formazione di ematomi, si può avere una sindrome compressiva del nervo peroneale, nel punto in cui il nervo passa lateralmente all’apice del perone. La sintomatologia che ne deriva è una riduzione di forza o una franca paresi dei muscoli estensori del piede e delle dita. 

 

OSTEOARTROPATIE NEUROGENE E NEUROVASCOLARI

L’ algodistrofia riflessa (nota anche come sindrome dolorosa regionale complessa di tipo I) o atrofia di Sudeck è un quadro particolare del quale non si conosce appieno l’etiologia ed il meccanismo di insorgenza. E’ una complicanza relativamente frequente dopo traumi del piede e della caviglia, in genere inquadrata nell’ambito delle osteoartropatie di origine neuro-vascolare. Nella fase acuta la sintomatologia è caratterizzata da edema diffuso della caviglia, arrossamento della cute tendente al violaceo, dolore intenso e impossibilità assoluta di appoggiare il piede, tanto da essere spesso confusa con una artrite acuta gottosa o settica. Nell’arco di poche settimane subentra la fase atrofica in cui si riducono gli aspetti flogistici acuti e compaiono ipotermia, cianosi e atrofia cutanea, distrofia tendinea e della capsula articolare. Se la terapia medica è precoce ed efficace, si assiste ad una successiva attenuazione del quadro distrofico in cui si può avere il ritorno alla normalità. In caso contrario si può avere una evoluzione verso una grave e marcata atrofia. L’indagine radiologica è fondamentale anche se gli aspetti tipici compaiono tardivamente rispetto al quadro clinico (settimane o mesi). Con l’Rx si evidenzia un quadro di marcata osteopenia dei capi articolari che assumono un aspetto maculare tipico noto come aspetto a “pelle di leopardo”. Trattandosi di una articolazione pari è fondamentale l’esecuzione bilaterale del radiogramma per potere effettuare il confronto.  L’indagine di elezione è comunque la risonanza magnetica.

L’artropatia di Charcot è un’artropatia acuta che può insorgere in corso di malattie neurologiche o metaboliche come il diabete mellito, la siringomielia, la tabe dorsale o le lesioni spinali e dei nervi periferici. Una delle ipotesi più accreditate riconosce nelle gravi alterazioni vascolari conseguenti alla lesione neurologica, con secondario ridotto apporto ematico alle strutture ossee, il movente principale. A livello della caviglia assume importanza anche la componente meccanica che contribuisce ad aggravare il danno. L’esordio è in genere improvviso e caratterizzato dai segni tipici di una monoartrite acuta, con evoluzione verso una grave e grossolana distruzione dei capi articolari con gravi deformità, instabilità e sublussazioni. Le articolazioni colpite variano a seconda della localizzazione della malattia primitiva. Così la caviglia, e in generale le articolazioni degli arti inferiori, potranno essere tipicamente coinvolte nei casi di tabe dorsale o di piede diabetico.

 

NECROSI OSSEE ASETTICHE

Le osteonecrosi asettiche del piede sono nel complesso più frequenti nell’infanzia e nell’adolescenza. Nell’adulto possono interessare soprattutto l’astragaIo e i sesamoidi, meno frequentemente lo scafoide e le teste metatarsali. Conseguono spesso a traumi ma nella diagnostica differenziale è importante ricordare altre possibili cause come quelle jatrogene (infiltrazioni locali di steroidi), immunologiche (sindromi da anticorpi anti-fosfolipidi) e infettive croniche come l’HIV. L’astragaIo è particolarmente predisposto alla osteonecrosi asettica post-traumatica in quanto è un osso mal vascolarizzato e sottoposto a forte pressione dal martello tibiale. Nei casi di necrosi ossea superficiale (osteocondrite dissecante), spesso asintomatica, può comparire dolore alla caviglia, in genere di modesta entità e a sede mal delimitabile, accentuato dalla stazione eretta e notevolmente ridotto dal riposo. Spesso trascorrono dei mesi prima che il paziente decida di rivolgersi al medico. Nella maggior parte dei casi l’obiettività è per molto tempo assente o minima Solo dopo qualche mese può comparire edema della caviglia, qualche scroscio nella mobilizzazione forzata e la pressione sui malleoli può evocare dolore. Per questo è necessario uno studio radiologico accurato per evidenziare immagini triangolari o ovalari di osteocondrite dissecante. La risonanza magnetica è l’indagine maggiormente diagnostica. Evento eccezionale è invece la necrosi massiva talare, estesa alla maggior parte della troclea astragalica. In questo caso la sintomatologia soggettiva e obiettiva più marcata, con comparsa di versamento articolare e blocco funzionale facilmente confondibili con un’artrite acuta.

 

MALATTIE SISTEMICHE

La caviglia, da sola o insieme ad altre articolazioni, può essere colpita in corso di diverse malattie sistemiche che è sempre bene ricordare nel percorso diagnostico differenziale. Tra queste ricordiamo la sarcoidosi, malattia granulomatosa sistemica ad eziologia ignota che colpisce prevalentemente i polmoni e i linfonodi intratoracici (linfoadenopatia ilare) con frequenti  localizzazioni in sedi extrapolmonari come l’apparato muscolo-scheletrico  (30% dei casi). Una delle evenienze più tipiche è la sindrome di Lὄfgren caratterizzata dalla triade artrite, eritema nodoso e adenopatia ilare. L’artrite di cui si riconosce una forma acuta e una cronica colpisce più spesso le grosse articolazioni degli arti inferiori tra cui la caviglia, in genere bilateralmente.

La talassemia (sia nella forma major che in quella minor) si può complicare con un’artrite periferica. Nella forma major le articolazioni più colpite sono caratteristicamente la tibiotarsica e la sottoastragalica. Nella forma minor possono aversi artralgie o episodi transitori di artrite sia alle grosse che alle piccole articolazioni. Un’artrite mono- o oligoarticolare simmetrica può osservarsi in corso di leucemia acuta come conseguenza di una infiltrazione leucemica della membrana sinoviale o dei tessuti molli periarticolari. A volte, come si verifica più spesso nei bambini, può essere il primo sintomo della malattia. Colpisce prevalentemente le grosse articolazioni degli arti inferiori e si manifesta con le caratteristiche dell’artrite o della tenosinovite acuta. Nelle leucemie croniche l’artrite può comparire nelle fasi avanzate dell’emopatia,  ha un esordio più subdolo e colpisce preferenzialmente le articolazioni degli arti inferiori.

Punti chiave
  1. L’articolazione tibiotarsica è una diartrosi a ginglimo angolare la cui forma è quella di un mortaio (formato dalle estremità distali della tibia e del perone) che si articola con la troclea dell’astragalo.
  2. L’articolazione tibiotarsica è dotata di 2 movimenti principali: estensione (o flessione plantare) e flessione (o flessione dorsale).
  3. Diverse manovre semeiologiche e metodiche strumentali vengono utilizzate per diagnosticare le patologie a carico della tibiotarsica.
  4. La caviglia può essere coinvolta sia da patologia infiammatorie che degenerative. La caviglia è inoltre un’articolazione frequentemente interessata da traumi, sia di natura sportiva che lavorativa.

Bibliografia
  • Pellegrini P. Semeiotica rematologica. Volume II°: Il bacino e l’arto inferiore. Ed. Piccin. 1983
  • Buckup K. Test clinici per il sistema muscolo-scheletrico. CIC Edizioni Internazionali.2005
  • Todesco S, Gambari P.F. Malattie reumatiche. IV edizione. Ed.:Mc Graw Hill. 2007
  • Kapandji I.A. Fisiologia articolare. Volume II°: arto inferiore. Marrapese Editore Demi.1983
  • Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Vol. I° e II°. Ed. Mosby. 1988
  • Jahss MH et al. Foot and ankle pain resulting from rheumatic conditions. Curr Opin Rheumatol 1992; 4:233-240
  • Frizziero A et al. Foot tendinopathies in rheumatic diseases: etiopathogenesis, clinical manifestations and therapeutic options. Clin Rheumatol 2013; 32:547–555
  • Bàlint GP. Foot and ankle disorders. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2003. 17: 87–111

Icona

Caviglia 7.44 MB 44 downloads

  ...

  • Non sei ancora iscritto a Rheumalab? Iscriviti ora.

    ATTENZIONE

    I contenuti di Rheumalab

    sono riservati ad un pubblico appartenente alla classe medica,

    specialisti in medicina, studenti di medicina e addetti ai lavori.

    Proseguendo nella navigazione auto-certifico di appartenere a una delle suddette categorie.

  • Informativa
    Questo sito o gli strumenti di terze parti in esso integrati fanno uso di cookie necessari per il funzionamento e per il raggiungimento delle finalità descritte nella cookie policy. Per saperne di più o per revocare il consenso relativamente a uno o tutti i cookie, fai riferimento alla cookie policy.
    Dichiari di accettare l’utilizzo di cookie chiudendo o nascondendo questo banner, proseguendo la navigazione di questa pagina, cliccando un link o continuando a navigare in altro modo.