SEMEIOTICA DELLA COLONNA LOMBARE

AUTORI:

Fabiola Atzeni, Valeria Nucera, Ignazio Francesca Masala

Unità di Reumatologia, Università degli studi di Messina, Italy

Introduzione

 

ANATOMIA

La colonna lombare è la porzione del rachide che si articola cranialmente con la colonna toracica e caudalmente con il sacro. È una struttura anatomica complessa, che svolge un importante ruolo dal punto di vista sia statico, sia dinamico, per il mantenimento della stazione eretta, per la deambulazione e per i vari movimenti nello spazio del nostro corpo. Dal punto di vista anatomico è formata da una componente osteoarticolare e legamentosa, da una componente muscolare, da una componente nervosa e da una componente vascolare. Le cinque vertebre che compongono il tratto lombare sono di dimensioni maggiori rispetto a quelle degli altri segmenti del rachide, a causa dell’importante carico a cui sono sottoposte. Sono numerate con la lettera L seguita da un numero che va da 1 a 5 in senso cranio-caudale. Le vertebre lombari sono costituite dal corpo vertebrale, i processi trasversi e il processo spinoso, e presentano inoltre due processi articolari superiori e due processi articolari inferiori. A livello L1-L2 si localizza la fine del midollo spinale e l’inizio della cosiddetta cauda equina, ovvero il fascio di strutture nervose che raccoglie le ultime 10 paia di nervi spinali. Per la sua conformazione, la colonna lombare è frequentemente localizzazione di problematiche algiche, di cui la cosiddetta “lombalgia” rappresenta l’estrinsecazione più frequente, che può sottendere a molteplici patologie gravi che il clinico ha il dovere di conoscere e di tenere in considerazione.

 

Movimenti fisiologici della colonna lombare e basi di semeiologia

La colonna vertebrale sul piano trasversale è generalmente diritta, mentre sul piano sagittale presenta una curvatura convessa verso l’avanti, denominata lordosi lombare. I movimenti della colonna lombare, così come quelli di tutta la colonna vertebrale sono di flesso estensione, di inclinazione laterale e di rotazione. Globalmente il tronco presenta una escursione massima di circa 100°, di cui circa 60° sono a carico del tratto lombare e circa 40° a carico del tratto dorsale; presenta una estensione massima di circa 45°, di cui circa 30° a carico del tratto lombare e circa 15 a carico del  tratto dorsale. L’inclinazione laterale della colonna vertebrale, tra cranio e sacro è di 75-85°, di cui circa 20° a carico del tratto lombare. La rotazione assiale della colonna tra cranio e bacino è di circa 90°, di cui 5° a carico del tratto lombare. Durante la visita è opportuno analizzare la fluidità dei movimenti del paziente, ad esempio quando si spoglia. La palpazione del rachide lombare si effettua a paziente in stazione eretta. Il punto di riferimento è l’interspazio vertebrale tra L4 ed L5 che si trova all’altezza della linea immaginaria che congiunge le creste iliache: al di sopra di esso si palpa il processo spinoso di L4 ed al di sotto il processo spinoso di L5. Con questi riferimenti si possono palpare le restanti vertebre lombari. Si palpa infine la muscolatura paravertebrale alla ricerca di contratture dolorose, masse o asimmetrie: la palpazione viene agevolata chiedendo al paziente di inclinare indietro la testa per rilasciare la fascia che li riveste.

 

Principali patologie della colonna, clinica e semeiologia corrispondente 

 

RADICOLOPATIA LOMBARE

Con il termine radicolopatia lombare si intende una condizione clinica caratterizzata da un interessamento, spesso di tipo compressivo o distrattivo di una radice spinale lombosacrale. I sintomi sono in genere rappresentati da lombalgia con irradiazione all’arto inferiore, associata spesso a parestesie e deficit muscolari. Il dolore è esacerbato dal mantenimento della posizione eretta o seduta e dai movimenti della colonna lombare. La distribuzione dei sintomi a livello dell’arto inferiore ed i reperti semeiologici dipendono dalla radice spinale coinvolta. Ne derivano due sindromi dolorose distinte: la lombosciatalgia e la lombocruralgia. La prima deriva dall’interessamento delle radici spinali che formano il nervo sciatico (L4-L5-S1-S2-S3) mentre la seconda dal coinvolgimento di quelle che formano il nervo crurale (L2-L3-L4) (figura 2). L’esame obiettivo può evidenziare una deviazione scoliotica della colonna lombare, una perdita della lordosi lombare, una riduzione della mobilità della colonna, con dolore esacerbato dal movimento; si può inoltre rilevare una contrattura antalgica della muscolatura paravertebrale. L’interessamento radicolare va ricercato con un accurato esame neurologico che potrà mettere in evidenza disestesie, deficit muscolari e riduzione dei riflessi tendinei profondi. L’interessamento della radice L1 –L2 –L3 si valuta attraverso l’esplorazione della sensibilità nel territorio compreso tra il legamento inguinale e il ginocchio, lungo la faccia anteriore della coscia; l’esame muscolare comprende il quadricipite femorale e gli adduttori dell’anca. Non vi sono riflessi specifici per queste radici. L’interessamento della radice L4 si valuta attraverso l’esame della sensibilità a carico della faccia mediale della gamba, l’esame del muscolo tibiale anteriore e l’esame del riflesso patellare. L’interessamento della radice L5 si valuta con l’esame della sensibilità della faccia laterale della gamba e del dorso del piede, con l’esame dei muscoli estensore lungo dell’alluce, estensore comune delle dita, gluteo medio e con l’esame del riflesso del tibiale posteriore. L’interessamento di S1 si valuta esaminando la sensibilità sul malleolo laterale e sulla faccia laterale della pianta del piede; i muscoli da esaminare sono il peroneo lungo e breve, il gastrocnemio-soleo ed il grande gluteo; il riflesso da evocare è il riflesso achilleo. Altre manovre utili per la diagnosi di una radicolopatia lombare sono lo straight leg raising test e il femoral stretch test (Wasserman test). Lo straight leg raising test si effettua a paziente supino, sollevando passivamente l’arto inferiore affetto a ginocchio esteso, sino ad un massimo di circa 80°. Questo movimento provoca uno stiramento del nervo sciatico, che, se irritato, provoca un dolore esteso a tutto l’arto, talvolta anche con lombalgia. Il dolore radicolare deve essere distinto dal dolore legato allo stiramento dei flessori del ginocchio, che in genere è localizzato esclusivamente alla faccia posteriore della coscia. Il test di Wasserman evidenzia invece un interessamento del nervo femorale. Si esegue a paziente prono, flettendo passivamente il ginocchio sulla coscia fino a 90°: la manovra evocherà una cruralgia in caso di irritazione del nervo femorale.

 

SPONDILOENTESOARTRITI

Con il termine spondiloentesoartriti (SpA) si intende un gruppo di patologie infiammatorie che comprende numerose entità cliniche che, seppur diverse tra loro, condividono numerosi aspetti epidemiologici, patogenetici, clinici e radiologici. Tale termine sottintende i 3 aspetti principali che caratterizzano queste affezioni: l’interessamento del rachide, delle entesi e l’artrite periferica.

L’esordio è spesso subdolo e lentamente ingravescente, tanto che spesso la diagnosi viene fatta in età molto più tardiva rispetto all’insorgenza dei sintomi. Non è raro pertanto che questi pazienti riferiscano lombalgia a carattere infiammatorio esordita molti anni prima, spesso misconosciuta e sottovalutata dal paziente perché responsiva ai farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS). Il quadro clinico delle SpA è caratterizzato da dolore infiammatorio a carico dello scheletro assiale (maggiore la notte e a riposo, allievato dal movimento, associato a rigidità al risveglio superiore ai 30 minuti), con possibile coinvolgimento anche delle grandi articolazioni periferiche, in genere degli arti inferiori, in modo asimmetrico. La sede primaria del processo infiammatorio sono le entesi, ovvero i punti di inserzione ossea di legamenti, tendini e delle componenti fibrocartilaginee dell’apparato locomotore. Numerose sono inoltre le manifestazioni extra articolari, in particolare oculari (uveite), muco-cutanee (psoriasi, balanite) ed intestinali (malattie infiammatorie intestinali, IBD).

Spondilite Anchilosante (SA): è il prototipo delle SpA. È caratterizzata da dolore di tipo infiammatorio al rachide, spesso irradiato alla natica (glutalgia) ed in alcuni casi fino al ginocchio (sciatica mozza). Può accompagnarsi ad un’oligoartrite periferica che coinvolge tipicamente le grosse articolazioni degli arti inferiori e ad interessamento extra articolare, in particolare uveite. Sede del processo infiammatorio sono le entesi, ed in particolare l’inserzione a livello vertebrale dei legamenti spinali, come il longitudinale anteriore, che porta a progressiva neoapposizione ossea a livello della parte più esterna del disco intervertebrale con la tendenza a formare ponti ossei tra una vertebra e l’altra (sindesmofiti). Ciò determina un progressivo irrigidimento della colonna sino al suo blocco completo. Negli stadi avanzati il paziente si presenta curvo, con l’impossibilità di alzare il capo o di flettere la schiena; posizionando il paziente spalle al muro, egli non riuscirà a toccare la parete con l’occipite. Nelle fasi tardive è frequente un certo grado di contrattura in flessione dell’articolazione dell’anca che dà luogo ad un caratteristico portamento rigido, con le ginocchia in flessione per mantenere la postura eretta e per poter guardare in avanti. Possono inoltre presentarsi manifestazioni neurologiche da compressione, più rare, e difficoltà respiratorie per interessamento dello scheletro sterno-costale.

Artropatia Psoriasica (PsA): la psoriasi è una patologia cutanea caratterizzata dalla presenza di lesioni desquamanti con fondo eritematoso associate o meno ad onicopatia, che interessa all’incirca il 2% della popolazione. Il 10-30% di questi soggetti sviluppano un’artrite con coinvolgimento variabile dello scheletro assiale, periferico, dei tendini e delle entesi. L’esordio dell’artrite è solitamente successivo alla comparsa della componente cutanea, anche se tale relazione temporale non è un dato di assoluta certezza, potendo ad esempio l’artrite precedere la comparsa della psoriasi, o svilupparsi contemporaneamente. In alcuni casi i pazienti presentano solo una familiarità per psoriasi, che è presente solo nei o parenti di primo grado del paziente, criterio di per sé di ausilio per la classificazione della patologia. Tipicamente (circa il 65% dei casi) si presenta come una oligoartrite asimmetrica, ma in circa l’8% dei casi si può manifestare in tutto e per tutto come una SA, con o senza artrite periferica. Caratteristico, anche se infrequente è l’interessamento delle IFD, che non sono mai interessate in corso di Artrite Reumatoide. In questo caso la diagnosi differenziale è con l’osteoartrosi erosiva. Altra manifestazione caratteristica è la dattilite, ovvero l’infiammazione a carico di un dito, che quindi appare globalmente tumefatto, arrossato ed intensamente dolente, dovuta a flogosi dei tendini flessori del dito interessato. Tipiche sono inoltre le entesiti, in particolare a carico del tendine d’Achille e della fascia plantare. A livello radiologico l’interessamento della colonna vertebrale si caratterizza per la comparsa di neoapposizione ossea che interessa prevalentemente il legamento longitudinale (pseudosindesmofiti). Caratteristiche sono inoltre le alterazioni radiologiche a livello delle dita come le erosioni a “coda di pesce”, alterazioni tipo “pencil in cup” e il dito “a cannocchiale” (nella rara forma mutilante).

Artrite Reattiva (ARe): caratterizzata dalla comparsa di artrite a carico del rachide lombare e delle grandi articolazioni, con un pattern solitamente mono od oligoarticolare, successiva ad un’infezione, tipicamente del tratto genito-urinario (forma sporadica di malattia) o intestinale (forma epidemica). Tale artrite può comparire anche molto tempo dopo che l’infezione è stata risolta e il paziente è ormai asintomatico. Caratteristica distintiva di queste patologie rispetto alle artriti settiche è un liquido sinoviale sterile estratto dalle articolazioni affette, per quanto le moderne tecniche di biologia molecolare abbiano dimostrato la presenza di antigeni microbici, compresi frammenti genomici nel liquido sinoviale e nella membrana sinoviale dei pazienti. I germi più frequentemente associati ad ARe sono la Chlamydia (forma sporadica), Yersinia, Salmonella, Shigella e Campylobacter (forma epidemica). Per quanto non è completamente noto la catena di eventi con cui questi batteri possano scatenare l’infiammazione articolare, meccanismi di mimetismo molecolare con conseguente cross-reazione tra antigeni batterici e self, sembrano giocare un ruolo primario nel determinismo della malattia. Queste artriti si associano frequentemente a manifestazioni extra articolari come la dattilite, il cheratoderma blenorragico, ovvero la comparsa di lesioni eritemato-papulose alla pianta dei piedi o delle mani e l’uveite (Sindrome di Reiter). L’artrite tende ad essere autolimitante, ma non si può escludere la sua cronicizzazione.

Artrite associata ad IBD: l’impegno articolare è la più frequente manifestazione extra-intestinale nei pazienti affetti da IBD, attestandosi tra il 17 e il 39%. Il coinvolgimento assiale (5-25%) può presentarsi come una sacroileite frequentemente asintomatica, una lombalgia infiammatoria o una franca SA. Il decorso dell’artrite ha spesso andamento indipendente dalla componente infiammatoria intestinale e necessita pertanto di terapia specifica. Obiettivamente l’interessamento dello scheletro assiale si può valutare con il dolore alla digitopressione delle apofisi spinose lungo la colonna vertebrale e a livello delle creste iliache e delle articolazioni sternocostali. È importante inoltre valutare la funzionalità della colonna vertebrale misurando il grado di rotazione del rachide cervicale, la distanza intermalleolare, la distanza trago-parete e la capacità di flessione laterale e frontale del rachide. Le principali manovre semeiologiche da effettuare in corso, o nel sospetto, di SpA sono:

  • Test di Schober: consiste nell’identificare un punto intermedio sula linea immaginaria che unisce le spine iliache postero-superiori, mentre il paziente è in posizione ortostatica, segnare un ulteriore punto 10 cm sopra il precedente (figura 1), chiedendo al paziente di flettersi in avanti senza piegare le ginocchia. Con il rachide in massima flessione si va a misurare la distanza tra i due punti. Il test è positivo se è < 15 cm.
  • Test di Schober modificato (figura 2): il punto di repere di partenza è il medesimo di quello del test di Schober classico. Successivamente, si devono segnare due punti, il primo posto 10 cm superiormente e il secondo 5 cm inferiormente al punto di repere precedentemente identificato, chiedendo quindi al paziente di flettersi in avanti senza piegare le ginocchia. Con il rachide in massima flessione si va a misurare la distanza tra i due punti. Il test è positivo se è l’escursione del rachide è inferiore ai 5 cm
  • Rotazione cervicale: con il paziente seduto l’esaminatore alle spalle con un goniometro poggiato al proprio torace, misura in gradi la massima rotazione cervicale verso destra e verso sinistra. La rotazione nel complesso deve essere superiore ai 70°.
  • Distanza intermalleolare (figura 3): con il paziente in posizione sdraiata viene richiesto di divaricare al massimo le gambe, andando poi a misurare la distanza tra i due malleoli interni, che deve essere superiore ai 100 cm.
  • Flessione laterale lombare (figura 4): il paziente in posizione eretta con dorso e talloni contro la parete e braccia lungo il corpo viene invitato a flettere lateralmente il rachide, senza sollevare il tallone controlaterale, senza piegare le ginocchia e mantenendo il dorso contro la parete. Si valuta quindi di quanti cm sia l’escursione della mano sulla gamba, facendo una media dei due lati. La flessione laterale, per essere ritenuta normale, deve essere superiore ai 10 cm.
  • Segno della freccia di Forestier (figura 5): paziente con il dorso contro la parete si chiede di toccare con la testa la parete, che rappresenta il primo punto di repere. Il secondo punto di repere è il trago. Il test è positivo quanto la distanza trago-parete è inferiore ai 15 cm.

 

Figura 1. Test di Schober, reperi di partenza

Figura 2. Test di Schober modificato, reperi di partenza

Figura 3. Distanza intermalleolare

Figura 4. Flessione laterale lombare

Figura 5. Segno della freccia (o di Forestier), posizione e reperi da considerare

 

SPONDILODISCITE

La spondilodiscite è un’infezione del disco intervertebrale e delle vertebre adiacenti. Può essere acuta (evolve in un periodo di pochi giorni o settimane), subacuta o cronica (persiste per mesi). Ha un picco di incidenza nei primi anni di vita, in cui il disco intervertebrale è vascolarizzato e in cui è pertanto più facile la disseminazione dei patogeni per via ematogena, con successiva riduzione e quindi ulteriore aumento con l’aumentare dell’età. Negli adulti è più frequente la diffusione per contiguità da un’infezione dei tessuti molli adiacenti o in seguito a chirurgia della colonna vertebrale. L’immunosoppressione nelle sue varie accezioni (farmacologica, malattia correlata, etc) è un ulteriore fattore di rischio per la comparsa di spondilodiscite. I microorganismi più spesso implicati sono S. Aureo, seguito da E.Coli. Può essere a sua volta complicata dalla disseminazione diretta ai tessuti vicini causando ascessi paravertebrali, epidurali o del muscolo Psoas. Il tratto più comunemente interessato è la colonna lombare (58%) seguito dalla colonna toracica (30%) e cervicale (11%). Il sintomo più comune è il dolore al rachide nel tratto interessato (86%), mentre la febbre non è sempre presente, manifestandosi dal 35 al 60% dei casi. Alterazioni neurologiche si presentano in circa un terzo dei casi andando da deficit motori e di sensibilità, debolezza, radicolopatia, fino anche alla paralisi (più frequentemente se coinvolta la colonna cervicale). Dolore alla percussione della colonna è presente solo in un quinto dei pazienti. L’insorgenza di un dolore lancinante e persistente alla colonna suggerisce la presenza di ascesso peridurale. In presenza di febbre la diagnosi differenziale è soprattutto con pielonefrite e pancreatite, mentre in sua assenza sono da escludere le fratture osteoporotiche e le spondiloartriti. Dal punto di vista radiologico l’esame più utile è la RMN, specie se il paziente manifesta sintomi neurologici, con una specificità del 90% per la diagnosi di spondilodiscite e che permette inoltre di valutare la presenza di ascessi peridurali e di escludere l’ernia del disco. È inoltre importante eseguire un esame colturale del sangue allo scopo di introdurre una antibioticoterapia il più possibile specifica basata sull’antibiogramma. Una forma particolare di spondilodiscite è il Morbo di Pott, causato dalla localizzazione a livello vertebrale del bacillo della tubercolosi (bacillo di Koch), che rappresenta il 4 – 10% delle forme extrapolmonari. La classica “triade di Pott” è costituita da dolore, gibbo e paraplegia. L’infezione infatti si diffonde da una vertebra all’altra causando il collasso della colonna vertebrale e la caratteristica “gobba”. Questo può inoltre generare problematiche neurologiche per compressione dei nervi spinali e respiratorie. Il sintomo più costante è la rachialgia, che è spesso continuo ed ingravescente, esacerbato dagli sforzi e dai colpi di tosse. Altri sintomi possono essere febbre, anoressia e perdita di peso. Una delle caratteristiche semeiologiche principali è l’elicitazione del dolore alla digipressione della componente ossea del segmento interessato.

 

DIFFUSE IDIOPATHIC SKELETAL HYPEROSTOSIS (DISH)

Nelle sue varie dizioni, la malattia di Forestier è una patologia ad eziologia incerta caratterizzata da apposizione ossea diffusa, migrante, che coinvolge in primo luogo il legamento intervertebrale longitudinale anteriore per almeno quattro segmenti vertebrali contigui, in assenza di evidenti alterazioni discali e di artrite significativa a carico delle articolazioni intervertebrali e delle sacroiliache. Colpisce prevalentemente gli uomini di età superiore a 60 anni e frequentemente si associa a sindrome metabolica (40 % dei casi). La patologia è causata da un processo di ossificazione delle entesi che coinvolge più frequentemente i legamenti intervertebrali (più frequentemente il longitudinale anteriore e il laterale), i tendini degli arti inferiori e raramente l’inserzione degli adduttori sulla branca ischio-pubica e sulla tuberosità ischiatica. I legamenti intervertebrali sono colpiti in maniera asimmetrica, con una preponderanza a destra (è possibile che la pulsatilità dell’aorta toracica a sinistra abbia un ruolo protettivo). La malattia ha spesso andamento subdolo con una clinica scarsa e caratterizzata da marcata discrepanza con la severità del quadro radiologico, tanto che la diagnosi è spesso accidentale. Possono essere presenti sintomi dolorosi misti infiammatori e meccanici con riacutizzazioni periodiche e limitazione progressiva della mobilità, peraltro raramente di grado severo. Obiettivamente si può rilevare una limitazione della motilità del rachide.

 

 SPONDILOARTROSI

L’osteoartrosi è una patologia degenerativa articolare che causa riduzione fino alla scomparsa della cartilagine articolare e sclerosi dell’osso subcondrale. Fattori di rischio per lo sviluppo di questa patologia sono principalmente l’età, l’attività lavorativa, il sesso e fattori genetici e metabolici. La presentazione clinica è estremamente variegata, potendo la patologia interessare diversi distretti (in particolare mani, anche, ginocchia e colonna vertebrale) singolarmente o in combinazione; e potendo presentarsi con importante dissociazione tra la sintomatologia riferita e il danno radiologico. Per quanto riguarda l’interessamento della colonna i sintomi principali sono il dolore, più o meno localizzato (cervicalgia, lombalgia) e la progressiva impotenza funzionale. Caratteristica del dolore da osteoartrosi è il carattere meccanico, ovvero tipicamente peggiorato dal carico ed esacerbato dal movimento, con miglioramento a riposo. Alla radiologia tradizionale è possibile osservare la presenza di osteofiti, grossolane protuberanze ossee a partenza dagli angoli vertebrali ed andamento laterale. L’esame obiettivo è volto principalmente alla valutazione della limitazione funzionale al movimento del rachide ed all’esacerbazione del dolore alla mobilizzazione attiva.

 

FRATTURE OSTEOPOROTICHE VERTEBRALI

Le fratture osteoporotiche più comuni sono quelle vertebrali. Le sedi più frequenti sono localizzate in genere a livello medio-toracico e lombare alto, cioè a carico delle due regioni della colonna vertebrale più compromesse dal punto di vista biomeccanico. Meno spesso si rilevano a livello toracico e lombare basso. Dal punto di vista morfologico possono essere biconcave (le altezze vertebrali anteriore e posteriore sono integre con compressione centrale), a cuneo (l’altezza posteriore è relativamente conservata con collasso anteriore), o essere a carico dell’intero corpo vertebrale. Il dolore è spesso acuto, con impotenza funzionale e marcato dolore al minimo movimento. Talvolta è preceduto da un episodio traumatico di modesta entità. Raramente si associa a sofferenza della corrispondente radice nervosa, mentre possono essere presenti sintomi di accompagnamento come nausea e dolore addominale. Frequentemente si osserva riduzione della statura dei pazienti, protrusione addominale con sensazione precoce di sazietà, eruttazioni, stipsi. Le conseguenti modificazioni posturali, interferendo con il mantenimento della stazione eretta e dell’equilibrio, aumentano il rischio di caduta e d nuove fratture. Il rischio di ulteriori fratture è inoltre alto nei pazienti cortisonati. Avere già una frattura vertebrale in anamnesi, aumenta di circa cinque volte il rischio di sviluppare nuove fratture vertebrali nel corso del tempo, in particolare entro un anno dal primo evento. Dal punto di vista obiettivo è importante valutare la presenza di eventuali posture antalgiche, di modificazioni delle curve fisiologiche del rachide, di riduzione della statura del paziente. La digitopressione delle apofisi spinose corrispondenti alla sede del crollo è tipica di questa problematica, mentre non è raro rilevare una contrattura riflessa della muscolatura paravertebrale

Punti chiave
  1. La colonna lombare è spesso sede di problematiche mediche di vario tipo, molte delle quali sono di pertinenza reumatologica.

  2. Le manovre semeiotiche a carico della colonna sono fondamentali per il corretto inquadramento del paziente con riferita lombalgia.

Bibliografia
  • S. Hoppenfeld. L’esame obiettivo dell’apparato locomotore. Aulo Gaggi Editore, 1985 I Edizione

  • S. Todesco, et al. Malattie reumatiche. McGraw-Hill Editore, 2007 IV Edizione.

  • F. Salaffi, et al. Clinimetria e imaging delle spondiloentesoartriti. Mattioli 1885 Editore, 2011 I Edizione

  • G. Valentini, et al. Unireuma – Reumatologia – per studenti e medici di medicina generale. Editore: Idelson – Gnocchi Editore, 2014 II Edizione.

  • F. Atzeni, M Govoni, F Salaffi, P Sarzi-Puttini. Semeiotica reumatologica. Ed Mattioli 2014.

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