SEMEIOTICA DELLA MANO

AUTORI:

Fabiola Atzeni, Laura La Corte, Ignazio Francesca Masala

Unità di Reumatologia, Università degli studi di Messina, Italy

La mano

La mano è il principale organo sensoriale tattile ed è fondamentale per le fini attività motorie, specialmente per la prensione. Qualsiasi alterazione della normale architettura o limitazione funzionale causata dal dolore può portare alla disabilità.

Esame obiettivo della mano

ISPEZIONE

L’ ispezione deve essere eseguita con le mani a riposo (le articolazioni MCP flesse tra 45 e 70 gradi e le IF leggermente flesse fino a 10 gradi circa) per valutare la presenza di deformità evidenti, come la deviazione ulnare del carpo o la deformazione a “collo di cigno”, tipiche dell’ artrite reumatoide long-standing. La cute va esaminata a livello dorsale per valutare la presenza di eventuali discromie, ipercheratosi, cicatrici o zone di atrofia, che possono essere indice di patologie dermatologiche. Anche le dita devono essere osservate per rilevare eventuali ulcere o nodularità, per esempio i noduli di Heberden a carico delle articolazioni IFD e i noduli  di Bouchard a carico delle articolazioni IFP, entrambi caratteristici di osteoartrosi, come anche tumefazioni a carico di una o più articolazioni che potrebbero indicare la presenza di una patologia infiammatoria. È inoltre importante valutarne l’elasticità ed il tono ed esaminare il trofismo della muscolatura interossea. A livello palmare è necessario escludere la presenza di alterazioni cutanee (disidrosi, eczemi) o nodularità a carico dell’aponeurosi palmare (Dupuytren), e valutare il trofismo della muscolatura dell’eminenza tenar ed ipotenar (possibile indice di patologia neurologica). Infine nell’esame ispettivo della mano è essenziale esaminare l’integrità degli annessi cutanei, poichè una loro alterazione può essere indice di patologie sia locali che sistemiche. È importante raccogliere un’anamnesi lavorativa accurata, prima di ispezionarle, poichè potrebbe influenzare il benessere ungueale.

Patologie locali:

Onicogrifosi: è il risultato di una diseguale crescita di una metà della matrice e si caratterizza per la presenza di una lamina ungueale ispessita e ricurva lateralmente (ad artiglio) nella direzione di minore crescita. Tipica dei soggetti anziani.
Melanonichia: si tratta di una colorazione brunastra della lamina, dovuta ad una iperproduzione di pigmento melanico da parte dei melanociti della matrice in risposta a stimoli traumatici e di altra natura. Solitamente la pigmentazione mostra una disposizione a bande longitudinali configurando il quadro della melanonichia longitudinale o striata, reperto comune nei soggetti di colore. La melanonichia entra in diagnosi differenziale con il melanoma subungueale. Le principali caratteristiche che depongono per una diagnosi di melanoma sono improvvisi aumenti delle dimensioni delle bande, una larghezza compresa tra 5 e 8 mm, l’interessamento di una sola unghia e l’estensione della lesione che sulle pliche ungueali (segno di Hutchinson).
Onicomicosi: è l’infezione della lamina ungueale da parte di dermatofiti (tinea unguium) o da miceti fi lamentosi non dermatofiti. L’infezione esordisce con la comparsa di piccole aree bianco-giallastre dirette verso la porzione prossimale della lamina che corrisponde alla linea di progressione dell’invasione fungina.
Paronichia: nota anche con i termini popolari di giradito o patereccio, è un’ affezione frequentissima delle unghie delle mani. Esordisce con la retrazione delle pieghe periungueali, che appaiono edematose, eritematose e calde, con raccolta di materiale purulento. Comporta dolore intenso e nelle forme più gravi può essere coinvolta la matrice ungueale.
Ematomi subungueali: traumi diretti

Patologie sistemiche:

Linee di Beau: solchi a decorso trasversale più profondi, più accentuati nell’area centrale della lamina. Sono conseguenti all’interruzione momentanea e parziale dell’attività mitotica della matrice a opera di una noxa patogena. Sono presenti nel pemfigo, nella malattia di Kawasaki o in pazienti chemiotrattati;
Ippocratismo digitale: conseguenza dell’ispessimento dei tessuti molli delle falangi distali per incremento del flusso sanguigno; in questo caso le dita assumono un aspetto bulboso “a bacchetta di tamburo”. Nell’80% dei casi è un segno di affezioni polmonari (bronchiectasi, BPCO) e/o cardiovascolari (insufficienza cardiaca, cuore polmonare cronico).
Coilonichia: identifica una deformazione a cucchiaio della lamina, che appare concava, sia in senso longitudinale che trasversale. Spesso associata ad anemia sideropenica, psoriasi e lichen planus.
Linee di Mees: aree biancastre puntate o striate che avanzano distalmente con la crescita della lamina. Sono indice di avvelenamento da arsenico.
Unghie “ad artiglio”: eccessiva incurvatura trasversale del piatto ungueale. Possono essere associate all’assunzione di alcuni farmaci o ad alcune patologie sistemiche (LES, psoriasi)
Emorragie “a scheggia”: strie longitudinali che si localizzano nella parte distale della lamina ungueale. Possono essere dovute a traumi o a patologie sistemiche con interessamento cutaneo come la psoriasi o la sclerosi sistemica o ancora si possono presentare in corso di endocardite batterica o patologie polmonari.

Successivamente, è necessaria una valutazione funzionale della mobilità delle dita: in primo luogo deve essere valutato il movimento attivo attraverso la rotazione del pollice e la flesso-estensione delle dita. La flessione completa dovrebbe consentire alle punte delle dita di toccare il palmo a livello della piega palmare distale. Bisogna valutare la fluidità dei movimenti sia in flessione che in estensione, per intercettare eventuali limitazioni: MCF 100° Flex e  30°  Ext; IFP 120°  Flex e 5° Ext, IFD 70° Flex e 30° Ext. La ridotta capacità di flessione o estensione del- le falangi potrebbe, infatti, indicare una rottura del tendine sottostante oppure una lussazione articolare. In secondo luogo, bisogna eseguire una manipolazione passiva delle articolazioni MCF, IFP e delle articolazioni IFD.

PALPAZIONE

La palpazione delle articolazioni della mano ha lo scopo di valutare la presenza di dolorabilità (riferita dal paziente alla digito-pressione) o la presenza di tumefazioni. La dolorabilità articolare è il dolore a livello articolare che si manifesta nelle seguenti circostanze:

  • Dolore evocato dalla digitopressione (es. polso, MCF)
  • Dolore con il movimento dell’articolazione (es. spalla)
  • Dolore riferito in seguito a richiesta (es. rachide cervicale)

Invece, la tumefazione articolare è definita come la tumefazione dei tessuti molli, legata alla presenza di versamento articolare. Non costituiscono tumefazione articolare né la tumefazione dell’osso, né la deformità dei capi articolari.
La tumefazione che è possibile apprezzare a li- vello di delle articolazioni delle mani può essere di tre tipi:

  1. Teso-elastica: tipicamente dolente ed associata a versamento intrarticolare;
  2. Parenchimatosa: tipica delle articolazioni MCF e IFP ed associata alla presenza di panno sinoviale nei pazienti affetti da artrite reumatoide
  3. Duro-lignea: tipicamente a carico di IFP ed IFD associata a noduli nei pazienti affetti da osteoartrosi.

Per eseguire la palpazione delle articolazioni MCF è necessario posizionare i pollici sulla superficie dorsale e gli indici su quella palmare mantenendo il dito del paziente parzialmente flesso (20-30 gradi), in modo da valutare eventuali noduli retraenti a carico della aponeurosi palmare, come nel Morbo di Dupuytren.
Per l’esame dell’IFP e dell’IFD il pollice e il dito indice di una mano palpano il margine laterale e mediale dell’articolazione; contemporaneamente il pollice e l’indice dell’altra mano eseguono una pressione sulla superficie dorsale e palmare della medesima articolazione per verificare la presenza di tumefazione e dolorabilità.
A completamento della palpazione si effettua la “manovra della gronda”: la mano dell’operatore comprime in senso latero-laterale le articolazioni MCF per verificare la presenza di dolorabilità.
La valutazione delle singole articolazioni assume particolare importanza in Reumatologia in quanto la “conta articolare”, ovvero il numero di articolazioni dolenti e tumefatte, è uno dei parametri per il calcolo dell’attività di malattia nell’Artrite Reumatoide (Disease Activity Score-DAS) che definisce, oltre che l’attività della malattia stessa, anche l’efficacia della terapia. Il calcolo del DAS comprende:

  • Conta articolare, ovvero numero delle articolazioni dolenti e tumefatte (su 44 o su 28 articolazioni)
  • GH, valutazione dello stato di salute globale del paziente su scala analogico-visiva
  • Indici di flogosi (VES o PCR)

Figura 1.

Figura 2.

Manovre speciali

Test del flessore superficiale delle dita: si richiede al paziente di tenere le altre dita completamente estese (per eliminare l’azione del flessore profondo delle dita, in quanto può flettere anche l’articolazione IFP), e di flettere l’articolazione IFP presa in esame.

Test del flessore profondo delle dita: chiedere al paziente di flettere l’articolazione IFD mentre si tiene in estensione l’articolazione IFP.

Test di Bunnel-Littler: il paziente estende l’articolazione metacarpofalangea, con flessione passiva delle IFP; una difficoltà/incapacità di flettere tali articolazioni (incrementata dalla flessione della metacarpofalangea) indica una rigidità dei mu- scoli intrinseci.

Test di Allen: serve per determinare se le arterie radiale ed ulnare irrorano la mano al pieno delle loro capacità. Si chiede al paziente di stringere il pugno  (o aprire e chiudere la mano) per un minuto finché la mano non diventa esangue. Successivamente si chiede quindi al paziente di aprire la mano e si rilascia la compressione sulla radiale, mantenendo quella sull’ulnare. Se il colorito della mano non ritorna velocemente, significa che il vaso è parzialmente o totalmente occluso.

Il test è considerato normale se il tempo di ripresa del colore è inferiore a 7 secondi; è dubbio se il tempo è compreso tra 8 e 14 secondi, anormale se superiore a 14 secondi.

Figura 3.

Figura 4.

Principali patologie della mano

ARTRITE REUMATOIDE

È una patologia infiammatoria, cronica, sistemica, ad eziologia sconosciuta che interessa le articolazioni diartroidali, cioè dotate di membrana sinoviale.
L’infiammazione causa un’eccessiva proliferazione della membrana sinoviale (panno sinoviale), che se non controllata con le terapie adeguate, può esitare in erosioni della cartilagine e dell’osso subcondrale, fino a determinate vere e proprie deformità articolari.
Tipicamente interessa in maniera simmetrica le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, ma può coinvolgere anche le grandi articolazioni, come il ginocchio o il gomito.
L’AR colpisce lo 0,5-1% della popolazione mondiale, (0,4% in Italia), ed è più frequente nelle donne adulte.
A livello delle mani, la patologia coinvolge le articolazioni IFP e MCF(specialmente la II e la III), raramente sono interessate le IFD.
Le manifestazioni cliniche evidenziano i classici segni dell’infiammazione, caratterizzati dalla presenza di tumefazione, dolore e calore; inoltre il paziente presenterà rigidità mattutina prolungata (superiore alle 2h) che tenderà a ridursi con il movimento.
Il persistere della flogosi e il progredire della patologia possono determinare deformità irreversibili come: deviazione ulnare delle dita “a colpo di vento”: la tumefazione delle MCF si sviluppa a livello dorsale e determina lussazione volare delle falangi prossimali sulle ossa metacarpali con stiramento del tendine estensore e suo scivolamento laterale:

  • Mano “a gobba di dromedario”: sublussazione volare dei metacarpi sul carpo; mano “a gobba di cammello” se associata la sublussazione delle falangi prossimali sulle teste metacarpali.
  • Dita “en boutonnière”: iperflessione con rigidità delle IFP ed iperestensione delle IFD
  • Dita “a collo di cigno”: iperestensione delle IFP ed iperflessione delle IFD
  • Pollice “a zeta”: iperflessione della MCF del I dito ed iperestensione della IF

Nonostante queste alterazioni si presentino nelle forme inveterate, anche nella patologia tenuta sotto controllo può essere comunque apprezzata una tumefazione di consistenza parenchimatosa, spesso non do- lente dovuta alla presenza del panno sinoviale residuo.

Figura 5.

ARTROPATIA PSORIASICA

È una artropatia infiammatoria cronica, associata alla psoriasi cutanea, che può interessare la colonna, le articolazioni periferiche e le entesi. Rientra nel gruppo delle spondiloartriti sieronegative per la comune associazione HLA, per le caratteristiche cliniche e per l’assenza del FR.
La prevalenza dell’artrite psoriasica è intorno al 5-7% della popolazione generale, l’età di insorgenza è circa 40 anni e colpisce in maniera uguale il sesso maschile e quello femminile. Nella maggior parte dei pazienti (circa il 70%) la psoriasi precede l’artrite di diversi anni. Solo in un terzo dei casi le manifestazioni cutanee e articolari sono simultanee e in una percentuale ancora più bassa l’artrite si presenta prima della psoriasi cutanea.
Una caratteristica dell’artrite psoriasica è il coinvolgimento asimmetrico delle articolazioni, specialmente nella forma oligoartritica, in cui sono interessate le piccole articolazioni delle mani, come le MCF e le IFD. Recenti studi effettuati tramite l’utilizzo della RMN hanno inoltre evidenziato una stretta associazione tra l’onicopatia psoriasica, caratterizzata da ipercheratosi sottoungueale, leuconichia, punteggiature e striature (pitting), e il coinvolgimento delle articola- zioni IFD, che invece è raro nelle altre forme di artrite.
Un’ulteriore peculiarità è la presenza della dattilite, o dito a salsicciotto, presente nel 30-40 % dei pazienti durante il corso della loro patologia, dovuto alla presenza di edema infiammatorio dei tessuti molli del dito. Infine, in una percentuale notevolmente ridotta di pazienti si può osservare una forma di artite mutilante, in cui appaiono evidenti erosioni e alterazioni della struttura articolare, come quella che si presenta nelle falangi distali, visibile all rx con il tipico aspetto “a cannocchiale”.

OSTEOARTROSI

L’osteoartrosi è una delle malattie croniche più frequenti e, con l’incremento dell’aspettativa di vita, si prevede un aumento sia della sua incidenza che della sua prevalenza. È una malattia articolare cronica caratterizzata da lesioni degenerative e produttive a carico della cartilagine articolare. L’OA delle mani compare abitualmente dopo i 45 anni e colpisce più frequentemente il sesso femminile e i soggetti in età avanzata. Viene considerata la più tipica espressione dell’artrosi primaria, con localizzazione nelle articolazioni interfalangee distali (IFD) dove si riscontrano nodosità caratteristiche chiamati noduli di Heberden; meno frequentemente possono essere interessate le articolazioni interfalangee prossimali (IFP) che mostrano tumefazioni dure definite noduli di Bouchard, (la cosiddetta “OA della mano nodale”). Sebbene i noduli non siano intrinsecamente dolorosi, è comune per i pazienti sperimentare periodi di dolore e tumefazioni in varie articolazioni DIP e PIP, accompagnati da significativi segni e sintomi infiammatori; questi possono durare per diverse settimane e sono stati attribuiti alla crescita dei noduli. Nel tempo, l’infiammazione diminuisce e viene sostituita dalla deformità progressiva (in genere deviazione laterale e flessione fissa). Oltre alle nodosità palpabili a carico delle articolazioni PIP e dei DIP, potrebbe essere interessata anche l’articolazione trapezio-metacarpale (rizoartrosi), che a lungo andare determina una deformità a “mano quadrata” e che può compromettere il movimento di opposizione del pollice.

Figura 6.

DITO A SCATTO

Il dito a scatto o tenosinovite dei muscoli flessori delle dita è una delle cause più comuni di dolore e disabilità nella mano. Si manifesta più frequentemente in paziente con artrite reumatoide, diabete mellito, gotta e altre patologie dovute ad alterazioni del tessuto connettivo.
Tale condizione è comunemente limitata ad un solo dito, anche se può coinvolgerne più di uno.
La tenosinovite porta a stenosi della puleggia fibrosa che sovrassiede l’ articolazione MCF; la costrizione della guina tendinea interferisce meccanicamente con il normale scivolamento del tendine, ciò favorisce la formazione di un nodulo palpabile nel palmo della mano. Il quadro clinico è caratterizzato da un blocco intermittente del dito in flessione, riscontrato frequentemente al risveglio, che viene vinto con uno scatto. Nella fase iniziale, il paziente avvertirà un senso di impedimento con dolore al movimento, gradualmente si avrà un peggioramento, tanto che il dito potrà essere esteso solo passivamente, fino alla perdita completa del movimento.

MALATTIA DI DUPUYTREN

È una condizione relativamente comune e indolore associata alla fibrosi dell’aponeurosi palmare. È più frequente nei soggetti di pelle bianca, negli uomini, nei forti bevitori, nei fumatori e nei pazienti con diabete mellito.La causa è sconosciuta, ma il trauma ripetuto potrebbe favorirne l’insorgenza.Negli stadi iniziali la malattia di Dupuytren si manifesta con la comparsa di noduli e corde fibrose sotto la pelle, che il più delle volte si formano in regione palmare in corrispondenza del IV e del V dito, inizialmente solo palpabili ed in seguito apprezzabili anche ad occhio nudo, non dolenti ma a volte dolorabili anche alla palpazione.

FENOMENO DI RAYNAUD

È una vasocostrizione arteriolare eccessiva e persistente a livello delle estremità(dita, ma anche naso o orecchie) scatenata dal freddo o da stress emozionali.
Le variazioni del colorito sono chiaramente distinguibili nelle dita. Possono essere trifasiche, in cui vi sarà pallore, seguito da cianosi e da rossore dovuto all’iperemia reattiva (Raynaud completo), oppure possono manifestarsi solo la fase di sbiancamento o di cianosi, senza la fase iperemica (Raynaud incompleto). Possiamo distinguere il fenomeno di Raynaud primario, che si presenta in assenza di altri sintomi o patologie sottostanti, e il fenomeno di Raynaud secondario, espressione diretta di una malattia sottostante, come la sclerosi sistemica, altre patologie del tessuto connettivo e della malattia di Buerger.
La diagnosi differenziale va eseguita con l’acro- cianosi, in cui la cianosi è persistente e non facilmente reversibile e in cui non si verificano alterazioni trofiche, né ulcere.

Punti chiave
  1. La mano rappresenta uno dei bersagli principali per molte patologie, in particolare per quelle infiammatorie (basti pensare all’artrite reumatoide, nella quale l’interessamento delle piccole articolazioni delle mani è presente all’esordio in circa l’80% dei casi).

  2. Una attenta valutazione della mano è raccomandata in numerosissime patologie sistemiche, reumatologiche e non (endocarditi batteriche, connettiviti, malattie neurologiche). Lo studio degli annessi in ambito reumatologico permette di effettuare il sospetto diagnostico di un’eventuale patologia (basti pensare all’onicopatia psoriasica).

  3. Il corretto esame della mano deve prendere in considerazione non solo le manifestazioni e/o alterzioni articolari, ma anche quelle cutanee, dei tessuti molli e degli annessi.

Bibliografia
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  • Rheumatology, Hochberg M., Silman A, Smolen J. Elsevier – Mosby;
  • La malattia di Dupuytren. Stato dell’arte e prospettive terapeutiche. A. Corrado, F.P. Cantatore. Reumatismo, 2007; 59(2):118-128

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