SEMEIOTICA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

AUTORI:

Marco Sebastiani1, Michele Colaci1, Caterina Vacchi1

1Ospedale Universitario di Modena

Semeiotica dell’articolazione temporo-mandibolare

 

ANATOMIA

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è un’articolazione di tipo ginglimo-artrodiale posta fra l’osso temporale ed il condilo mandibolare. Un disco articolare separa queste due ossa dal contatto diretto, determinando la creazione di due distinti sistemi, il sistema disco-condilare e il sistema disco-temporale (Figura 1). I capi articolari sono rivestiti di fibrocartilagine, consentendo di ridurre i fenomeni di rimaneggiamento osteo-articolare cui l’articolazione è sottoposta durante la masticazione. Il disco articolare è di forma ovalare biconcava ed è costituito da tessuto connettivo fibroso denso. I suoi margini aderiscono tenacemente alla capsula articolare, permettendogli di restare a contatto col condilo mandibolare, la cui testa si posiziona nella porzione più sottile al centro del disco. Posteriormente il disco forma due lamine che contengono una porzione di tessuto connettivo lasso, il cosiddetto tessuto retrodiscale o legamento posteriore. Quest’ultimo, a differenza del disco stesso, è riccamente innervato e vascolarizzato. I legamenti agiscono come mezzo di contenimento per circoscrivere i movimenti limite dell’articolazione. I muscoli masticatori che si inseriscono a livello dell’ATM e ne permettono la mobilizzazione sono il massetere, il temporale, il muscolo pterigoideo interno e esterno, mentre l’innervazione sensitiva e motoria è fornita dal nervo trigemino.

Figura 1. Cennni di anatomia dell’articolazione teporo-mandibolare

MOVIMENTI 

La mobilizzazione dell’ATM, che viene espletata dalle 4 coppie di muscoli masticatori, avviene secondo un movimento a cerniera (dovuto alla porzione discocondilare) e uno di traslazione (grazie alla porzione disco-temporale). L’ATM si caratterizza per essere la sola articolazione ad avere un punto rigido finale di chiusura e, per articolarsi bilateralmente con il cranio, l’articolazione di destra e quella di sinistra devono muoversi in maniera sincrona. All’apertura della bocca, il condilo si sposta in avanti, mentre la lamina retrodiscale esercita una trazione del disco all’indietro per cui quest’ultimo ruota posteriormente. Alla chiusura della bocca, mentre il condilo ritorna nella posizione di riposo, il tono del fascio superiore del muscolo pterigoideo esterno esercita una forza traente anteriore.

 

SEMEIOTICA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

Il dolore è il sintomo più importante nelle patologie dell’ATM ed è solitamente il motivo che spinge il paziente a rivolgersi al medico. La triade sintomatologica caratteristica è rappresentata dal dolore (localizzato in regione pre-auricolare o diffuso a livello dei muscoli masticatori), dai rumori articolari (consensuali o non consensuali) e dalla limitazione dell’apertura della bocca. La diagnosi di disfunzione dell’ATM si pone in presenza di almeno 2 segni o sintomi. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti possono aggiungersi altre manifestazioni come cefalea, cervicalgia, dolore orofacciale atipico o acufeni. La semeiotica dell’ATM comprende l’ispezione, la palpazione, l’auscultazione nonché l’analisi dei movimenti mandibolari.

 

ISPEZIONE

L’ispezione deve prendere in considerazione il volto, il cavo orale e un’analisi posturale del paziente. Importante è la valutazione della rima orale, che in media è di 4,5-5 cm nella massima apertura non forzata; l’apertura dovrebbe avvenire in maniera armonica, senza scatti o deviazioni (Figura 2).

Figura 2. Valutazione della rima orale. a: distanza fra le linee interincisive (valutazione della simmetria delle arcate dentarie e dei movimenti di lateralità); b: distanza interincisiva (valutazione dell’apertura orale massima)

PALPAZIONE

La palpazione permette spesso la diagnosi differenziale fra le patologie articolari e quelle di origine neuromuscolare. L’esame digitale a livello della porzione più esterna del meato acustico permette di apprezzare la fuoriuscita del condilo dalla fossa glenoidea durante l’apertura della bocca ed eventuali scrosci articolari durante i movimenti di apertura e chiusura. Analogamente si può evocare dolore ed apprezzare la tumefazione articolare in soggetti affetti da artrite o artrosi. La palpazione dei muscoli masticatori permette di evidenziare ipertoni e/o contratture, rilevando la presenza di trigger points; questi sono in grado di determinare, se stimolati, dolore irradiato in regione temporale, auricolare, nucale o cervicale.

 

MOVIMENTI MANDIBOLARI

Durante la pratica clinica vengono valutati la massima apertura forzata, la lateralizzazione (su entrambi i lati) e la protrusione. Questi movimenti sono comunque parzialmente anti-fisiologici e non correlano necessariamente con la normale mobilità dell’articolazione. In assenza di standard condivisi sui limiti di normalità nell’apertura della rima orale, è di solito considerata accettabile una distanza inter-incisiva di almeno 40 mm (valori normali fra 53 e 58 mm). Spasmi o contratture muscolari non limitano di solito una normale apertura della bocca, anche oltre il limite fisiologico (Figura 2). La lateralizzazione della mandibola si valuta misurando la dislocazione della linea inter-incisiva verso entrambi i lati. La dislocazione è considerata nella norma tra gli 8 e i 15 mm. Una limitazione dei movimenti di lateralità è solitamente secondaria a problematiche del disco: la lateralizzazione verso il lato coinvolto può anche essere normale, mentre è limitata verso il lato sano. I movimenti di lateralizzazione non sono normalmente limitati nelle patologie muscolari. Le deviazioni si osservano quando il movimento di apertura non segue un movimento verticale, ma al termine del movimento la mandibola si ritrova comunque in posizione centrale, mentre le deflessioni si hanno quando la mandibola rimane deviata al termine del movimento. (Figura 2). Le deviazioni sono normalmente causate da alterazioni del disco, mentre le deflessioni sono secondarie a limitazioni nella mobilità in una delle due articolazioni. Possono infine essere valutati l’entità del movimento protrusivo (0-10 mm) e del movimento retrusivo (0,2-2 mm), effettuando una leggera pressione in direzione posteriore. L’evocazione del dolore può essere dovuta a flogosi retrodiscale o traumi)

 

RUMORI ARTICOLARI

I rumori articolari sono presenti in circa il 35% della popolazione generale, anche in assenza di patologia nota. Essi possono essere evidenziati sia dall’auscultazione tramite fonendoscopio che dalla palpazione. Fra questi la palpazione è meno sensibile, anche se l’auscultazione è meno specifica in quanto può evidenziare suoni accessori derivanti da cute, capelli o flusso sanguigno. La presenza di rumori articolari suggerisce una diagnosi di patologia intra-articolare e sono essenzialmente di due tipi: il rumore di scatto (click) e il crepitio. Il click è un rumore singolo di breve durata e può essere singolo, se presente solo in fase di apertura buccale, o reciproco, se presente anche durante la fase di chiusura. Il crepitio è invece un rumore multiplo, stridente e complesso che può accompagnare tutta o solo una parte del movimento mandibolare ed è la diretta conseguenza dello sfregamento dei due capi ossei col disco, come avviene nel caso dell’osteoartrosi o in caso di danneggiamento del disco stesso. La presenza o l’assenza di click fornisce informazioni relative alla posizione del disco, anche se l’assenza di click non è sempre indice di posizione discale normale. Infatti, la dislocazione del disco senza riduzione (cioè con successivo ritorno alla posizione fisiologica) e le patologie muscolari non sono solitamente associate a click. Infine i click possano essere prodotti anche da condizioni di ipermotilità o di rimaneggiamento articolare.

 

SEMEIOTICA STRUMENTALE

La radiografia ortopanoramica è la metodica strumentale di primo livello per lo studio dell’ATM. Utile per l’esame delle strutture ossee e delle radici dentali, fornisce anche informazioni sui condili mandibolari. Tuttavia, l’ortopanoramica è di utilità limitata per lo studio dell’ATM, in quanto non fornisce un’adeguata visualizzazione della cavità glenoidea e dei condili. Negli ultimi 10 anni l’ecografia articolare è divenuta una metodica sempre più utilizzata. Purtroppo, benché non invasiva e di facile accesso, l’assenza di criteri validati e una elevata operatore-dipendenza non rendono sempre semplice l’interpretazione dei risultati ecografici. Ad oggi, uno studio approfondito della ATM non può prescindere dall’impiego della TC per una dettagliata rappresentazione delle strutture ossee o di una RM per una migliore valutazione delle strutture molli peri-articolari, come il disco meniscale. In tal senso la RM ha un’elevata sensibilità, ma una bassa specificità, in quanto il disco può risultare dislocato anteriormente anche del 30% degli individui asintomatici.

Affezioni dell’articolazione temporo-mandibolare

 

OSTEOARTROSI PRIMARIA

L’osteoartrosi è la più frequente patologia acquisita dell’ATM. Il quadro è clinicamente manifesto in almeno il 15% della popolazione generale, anche se alterazioni radiologiche clinicamente asintomatiche si possono riscontrare in circa il 45% della popolazione sottoposta a radiografia, sino a raggiungere virtualmente il 100% negli ultra-ottantenni. Soggettivamente il paziente potrà riferire una modesta sintomatologia clinica costituita da fastidio o dolore all’articolazione, rigidità o difficoltà nell’apertura della bocca. Obiettivamente il condilo può presentarsi dolorabile alla palpazione, mentre alla mobilizzazione possono essere avvertiti dei rumori di sfregamento articolare (crepitii), dovuti alla frizione delle superfici articolari. La mobilizzazione della mandibola nell’apertura della bocca si riduce, ma scende sotto i 35 mm solo nel 10% dei casi.

 

DISLOCAZIONE DEL COMPLESSO CONDILO-DISCO PARZIALE O COMPLETA 

La dislocazione del complesso condilo-disco (CCD), causata dalla perdita di un corretto movimento rotazionale del disco sul condilo, può essere indotto da traumi o micro-traumi associati a iperattività muscolare o instabilità ortopedica. All’apertura della bocca, il disco può ricollocarsi in posizione fisiologica (dislocazione con riduzione) o rimanere lussato anteriormente (dislocazione senza riduzione). La riduzione, ossia il riposizionamento del polo superiore del condilo a contatto con la porzione centrale del disco, determina un click in apertura della bocca. Alla chiusura il disco si lussa nuovamente, il condilo sopravanza il margine discale e si produce un secondo click. Più è lontano il click di chiusura dalla posizione di bocca chiusa, maggiore è il grado di dislocazione. Se la riduzione non avviene più, scompare anche il click. Un click singolo e reciproco può presentarsi anche in caso di dislocazione del CCD parziale. La sintomatologia è molto variabile e può anche essere assente, in base al grado di dislocazione. In assenza di riduzione della dislocazione, la rima di apertura labiale si riduce a 25-30 mm; occasionalmente si può riscontrare un improvviso blocco della mandibola con incapacità ad aprire la bocca. Quando la patologia discale è asimmetrica questa si traduce in un’asimmetria nella mobilizzazione della mandibola, con deviazione della stessa dal lato affetto. L’interessamento bilaterale rende invece limitati i movimenti di protrusione e lateralizzazione.

 

DISORDINI INFIAMMATORI DELL’ARTICOLAZIONE

I disordini infiammatori si differenziano dai disordini degenerativi come l’artrosi primaria per la presenza di dolore continuo con rigidità e impotenza funzionale più marcata. Questi possono interessare il tessuto sinoviale (sinovite), i legamenti capsulari (capsulite) o i tessuti retrodiscali (retrodiscite). Quest’ultima è in genere conseguenza di traumi o micro-traumi che sollecitano questi tessuti.

  • Artrite reumatoide: L’interessamento dell’ATM in corso di artrite reumatoide (AR) è riscontrato con frequenza variabile in base alla metodica utilizzata per la sua diagnosi. Quando sistematicamente ricercato, un suo interessamento si riscontra in circa il 50%, dei casi, solitamente in maniera bilaterale. Le lesioni più precoci sono di solito evidenziate a carico del condilo, con frequente e importante interessamento del disco. I segni clinici più importanti sono quelli caratteristici dell’AR, il dolore, la rigidità mattutina e l’impotenza funzionale progressiva, tipico è il dolore in sede preauricolare durante l’apertura e la chiusura della bocca. Diversamente dalle altre sedi interessate dall’AR il riscontro di una tumefazione clinicamente palpabile è raro. Un rilievo occlusale ritenuto da alcuni caratteristico dell’AR, ma riportato con una frequenza altamente variabile (fra il 7 e il 25%) è l’open-bite anteriore, ovvero la beanza anteriore per mancanza di contatto tra i denti antagonisti, dovuto alla distruzione bilaterale dei condili mandibolari. La sinovite a livello dell’ATM non presenta peculiarità proprie rispetto alle altre articolazioni coinvolte. All’esame obiettivo, si osserverà riduzione della mobilizzazione mandibolare e dolorabilità. Qualora presente, la tumefazione è ravvisabile alla palpazione del condilo ed in zona preauricolare. I reperti radiografici sono quelli tipici dell’artrite reumatoide, con erosioni a carico del condilo, riduzione della rima e riassorbimento di grado variabile delle superfici ossee anteriore e superiore. Un interessamento nel bambino può determinare un ritardo dell’accrescimento della mandibola e deformità del volto. Nei casi avanzati il rischio di anchilosi è molto alto.
  • Spondiloartriti sieronegative:  Il coinvolgimento dell’ATM in corso di spondilite anchilosante non è raro, con un’incidenza variabile fra il 4 e il 32%. Clinicamente il suo impegno può avere un impatto rilevante sulla qualità di vita del paziente ed è solitamente successivo all’impegno assiale e periferico, anche se sono stati descritti casi con esordio a carico dell’ATM. I dati riguardanti l’artrite psoriasica sono estremamente scarsi, anche se i pochi studi disponibili evidenziano come, analogamente all’AR, l’interessamento dell’ATM sia più frequente rispetto a quanto clinicamente evidenziabile. La radiologia dimostra un interessamento bilaterale nell’80% dei casi. Le lesioni radiologiche sono rappresentate da: riduzione della rima articolare, generalmente simmetrica e omogenea; erosioni più frequentemente localizzate nella porzione antero-superiore del condilo articolare; neoapposizione ossea o esostosi, particolarmente esuberante lungo il margine anteriore del condilo, morfologicamente simile a quella osservata nell’osteoartrosi; sclerosi ossea nelle regioni temporale o mandibolare dell’articolazione, a volte con aspetto maculato in corrispondenza delle erosioni. Le alterazioni radiologiche a carico dell’ATM non hanno caratteristiche patognomoniche e la sola radiologia non consente solitamente una diagnosi differenziale fra artrite reumatoide e spondiloartriti sieronegative, e talora le alterazioni sono indistinguibili anche dall’osteoartrosi. Unico elemento differenziale dell’artrite psoriasica è la possibile monolateralità dei rilievi, più frequentemente bilaterali nelle altre forme infiammatorie e nell’osteoartrosi. Raramente un quadro di artrite dell’ATM può verificarsi in conseguenza a gotta, infezioni o essere reattiva a trauma.

 

FIBROMIALGIA E DISORDINI FUNZIONALI

La fibromialgia è una condizione dolorosa cronica, caratterizzata da contrattura muscolare generalizzata, astenia, disturbi del sonno e/o dell’umore e numerose altre manifestazioni concomitanti. Seppur la fibromialgia sia una condizione caratterizzata da dolore generalizzato, presenta probabilmente meccanismi patogenetici comuni a disturbi localizzati, come quelli a carico dell’articolazione temporo-mandibolare. In particolare il 75% dei pazienti con disordini funzionali dell’articolazione temporo-mandibolare hanno anche una diagnosi di fibromialgia, mentre il 18% dei pazienti con fibromialgia hanno disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare. Oltre che alla fibromialgia i disordini funzionali dell’articolazione temporo-mandibolare si associano spesso ad altre condizioni, come le sindromi dolorose miofasciali, la sindrome da fatica cronica, la cefalea muscolo-tensiva. Il dolore masticatorio tende a determinare delle condotte di evitamento, che inducono a loro volta riduzione di elasticità muscolare, tono e forza, che possono tradursi in una incompleta apertura orale. L’etiologia è multifattoriale e spesso sono presenti condizioni predisponenti e che tendono a perpetuare il fenomeno.

In conclusione

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è un’articolazione di tipo ginglimo-artrodiale posta fra l’osso temporale ed il condilo mandibolare. Un disco articolare, di forma biconcava, separa queste due ossa dal contatto diretto, determinando la creazione di due distinti sistemi, il sistema disco-condilare e il sistema disco-temporale. I legamenti agiscono come mezzo di contenimento per circoscrivere i movimenti limite dell’articolazione. La mobilizzazione dell’ATM avviene secondo un movimento a cerniera e uno di traslazione e viene espletata dalle 4 coppie di muscoli masticatori (il massetere, il temporale, il muscolo pterigoideo interno e esterno). L’innervazione sensitiva e motoria è fornita dal nervo trigemino. Il dolore, i rumori articolari e la limitazione dell’apertura della bocca sono la sintomatologia più caratteristica delle patologie dell’ATM. Si possono associare anche altre manifestazioni come cefalea, cervicalgia, dolore oro-facciale atipico o acufeni. La semeiotica dell’ATM comprende: 1) L’ispezione del volto, cavo orale, della rima orale e del movimento di apertura non forzata. Deve comprendere inoltre l’osservazione della postura del paziente. 2) La palpazione, che permette spesso la diagnosi differenziale tra le patologie articolari e quelle di origine neuromuscolare e deve riguardare la porzione più esterna del meato acustico e i muscoli masticatori. 3) L’auscultazione dei rumori articolari, che può avvenire tramite fonendoscopio oppure palpazione. La presenza di questi rumori suggerisce la diagnosi di patologia intra-articolare e possono a scatto oppure a crepitio. 4) L’analisi dei movimenti mandibolari, ovvero la massima apertura forzata, la lateralizzazione (su entrambi i lati) e la protrusione. La radiografia ortopanoramica è la metodica strumentale di primo livello per lo studio dell’ATM. Tuttavia sta acquisendo una rilevanza sempre maggiore l’ecografia articolare. Uno studio approfondito dell’ATM non può invece prescindere dall’impiego della TC, per lo studio delle strutture ossee, o della RM per la valutazione delle strutture molli periarticolari, compreso il disco. L’ATM può essere coinvolta dal processo degenerativo-artrosico, che produce una modesta sintomatologia caratterizzata da fastidio o dolore e rigidità nell’apertura della bocca. La dislocazione del complesso condilo-disco, parziale o completa con riduzione o senza riduzione, può essere invece causata da traumi o micro-traumi associati a iperattività muscolare o instabilità ortopedica. La sintomatologia riportata dipende dal grado di dislocazione: può essere assente fino a comportare il completo blocco della mandibola. I disordini infiammatori si differenziano dai processi degenerativi per la presenza di dolore continuo con rigidità e impotenza funzionale più marcata. Questi possono interessare il tessuto sinoviale (sinovite), i legamenti capsulari (capsulite) o i tessuti retrodiscali (retrodiscite). Si possono verificare nel contesto di alcune malattie reumatologiche quali l’artrite reumatoide e spondiloartriti sieronegative. Infine i disordini legati all’ATM possono associarsi a condizioni quali la fibromialgia, le sindromi dolorose miofasciali, la sindrome da fatica cronica e la cefalea muscolo-tensiva. Il dolore masticatorio comportato da queste patologie tende a determinare delle condotte di evitamento, che inducono a loro volta riduzione di elasticità muscolare, tono e forza, che possono tradursi in una incompleta apertura orale.

 

Punti chiave
  1. L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è un’articolazione di tipo ginglimo-artrodiale posta fra l’osso temporale ed il condilo mandibolare e si compone di due sistemi separati da un disco articolare. La mobilizzazione dell’ATM, che avviene tramite le 4 coppie di muscoli masticatori, avviene secondo un movimento a cerniera e uno di traslazione.
  2. Il dolore, i rumori articolari e la limitazione dell’apertura della bocca sono la sintomatologia più caratteristica delle patologie dell’ATM.
  3. La semeiotica dell’ATM comprende l’ispezione, la palpazione, l’auscultazione dei rumori articolari e l’analisi dei movimenti mandibolari.
  4. Tra le metodiche strumentali di indagine, la radiografia ortopanoramica rappresenta il primo livello mentre la TC e la RM sono utili per uno studio più approfondito. L’ecografia articolare sta invece acquisendo una rilevanza sempre maggiore nella valutazione di ATM.
  5. L’ATM può essere coinvolta dal processo degenerativo-artrosico o infiammatorio, che si può verificare nel contesto dell’artrite reumatoide o delle spondiloartriti sieronegative. In seguito a traumi o microtraumi si può verificare la dislocazione del complesso condilo-disco, parziale o completa con riduzione o senza riduzione. Infine i disordini legati all’ATM possono associarsi a condizioni quali la fibromialgia, le sindromi dolorose miofasciali, la sindrome da fatica cronica e la cefalea muscolo-tensiva.
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