SINDROME DELLO SPAZIO GLUTEO PROFONDO

AUTORI:

Fausto Salaffi¹, Sonia Farah ¹, Marina Carotti 2

¹Clinica Reumatologica-Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari – Università Politecnica delle Marche, ²Dipartimento di Radiologia, Ospedali Riuniti, Università Politecnica delle Marche,

Introduzione

«La deep gluteal syndrome (DGS), o sindrome dello spazio gluteo profondo, è un’entità sotto diagnosticata, caratterizzata dalla compressione del nervo sciatico, non provocata da patologie discali o intra-pelviche, che si manifesta con dolore e disestesie nella regione glutea, all’anca o alla parte posteriore della coscia, associati, o meno, a radicolopatia. In passato, per definire questa sindrome dolorosa, è stata universalmente utilizzata l’espressione “sindrome del piriforme” poiché il muscolo piriforme veniva considerata la sola struttura responsabile della compressione del nervo sciatico. Tuttavia, il miglioramento delle tecniche clinico-diagnostiche, radiografiche, e chirurgiche ha consentito di dimostrare come la compressione del nervo sciatico possa essere provocata da numerose altre strutture: tessuto fibroso cicatriziale e bande fibrose contenenti vasi sanguigni, muscoli glutei, muscoli flessori dell’anca (hamstrings), complesso muscolare gemelli-otturatore interno, strutture ossee, anomalie vascolari e formazioni tumorali. Per tale motivo, oggigiorno, si preferisce utilizzare il termine DGS piuttosto che sindrome del piriforme. Sebbene molteplici fattori fisiologici e anatomici possano contribuire alla DGS, questa revisione si concentrerà, soprattutto, sulla relazione tra il muscolo piriforme e nervo sciatico, che rappresenta la più comune neuropatia da intrappolamento nello spazio sotto-gluteo.

 

Considerazioni anatomiche

Lo spazio gluteo profondo è delimitato da: posteriormente, il grande gluteo; anteriormente, la colonna posteriore dell’acetabolo, la capsula articolare dell’anca e del femore prossimale; lateralmente, il labbro laterale della linea aspra e la tuberosità glutea; medialmente, il legamento sacro-tuberoso e la fascia falciforme; superiormente, il margine inferiore dell’incavo sciatico; e inferiormente, l’origine prossimale dei tendini del ginocchio alla tuberosità ischiatica. Il piriforme, il gemello superiore, l’otturatore interno, il gemello inferiore e il quadrato femorale si trovano in questo spazio, da caudale a distale. Il gluteo superiore e inferiore, lo sciatico, il posteriore del femore e i nervi pudendi attraversano lo spazio gluteo profondo (Figura 1).

Figura 1.  Anatomia normale dello spazio sotto-gluteo. Il diagramma illustra le strutture neurovascolari più importanti nello spazio sotto-gluteo. GM: muscolo grande gluteo, QFM: muscolo quadrato del femore, SN: nervo sciatico, SM: tendine del semimembranoso, B-ST: tendine congiunto del bicipite femorale-semitendinoso, ITB: banda ilio-tibiale, (1) arteria ascendente femorale circonflessa, (2) nervo del capo corto del bicipite femorale, (3) vasa vasorum del nervo sciatico, (4) nervo cutaneo posteriore della coscia, (5) arteria e nervo gluteo inferiore, (6) nervo del capo lungo del bicipite femorale

 

Il muscolo piriforme occupa la parte centrale della natica e rappresenta la più frequente causa di compressione del nervo sciatico (Figura 2). Nella maggior parte dei soggetti il nervo sciatico emerge nello spazio gluteo profondo passando sotto il ventre muscolare del piriforme. Il rischio di avere sintomi correlati alla compressione del nervo è legato all’esistenza di anomalie anatomiche osservate nel 16.9% dei casi. In tali casi il nervo sciatico può essere suddiviso in due fasci di cui, uno passa attraverso (7.2%) o sopra (2.1%) il ventre muscolare del piriforme. In casi più rari l’intero nervo sciatico può attraversare il corpo del piriforme. L’aumento di spessore del tendine all’interno del ventre muscolare del piriforme, oppure l’ipertrofia del muscolo piriforme possono essere associati alla compressione del nervo sciatico. Il nervo sciatico origina dal plesso sacrale, decorre nel forame ischiatico anteriormente al muscolo piriforme ed al legamento sacro-tuberoso, procede passando posteriormente al complesso dei muscoli gemelli-otturatore interno e quadrato del femore ed infine decorre nel tunnel ischiatico,  attraversando lateralmente la tuberosità ischiatica e medialmente il piccolo trocantere, per poi decorrere lungo la coscia posteriormente.

Figura 2. Il muscolo piriforme occupa la parte centrale della natica e rappresenta la più frequente causa di compressione del nervo sciatico

 

Considerazioni epidemiologiche

Diverse revisioni sistematiche della letteratura hanno descritto la sindrome del piriforme come avente una prevalenza stimata dal 5% all’8%. Tuttavia, la prevalenza riportata varia a seconda delle definizioni, dei disegni degli studi e delle coorti incluse. In una serie di 93 pazienti con dolore lombare cronico, la sindrome del piriforme è stata diagnosticata prospetticamente in 16 pazienti (17,2%). Di 143 pazienti con dolore sciatalgico, senza evidenza di patologia lombare, 24 (17,0%) sono stati classificati come affetti da sindrome del piriforme. 783 pazienti sono stati sottoposti a risonanza magnetica (RM) dell’anca; di questi 74 (9,5%) avevano la sindrome del piriforme. Ad oggi, vi sono pochi dati epidemiologici riguardanti altri sottotipi di sindrome del gluteo profondo: sindrome gemello-otturatore interno, impingement ischio-femorale e sindrome degli ischio-crurali o hamstring syndrome. Filler et al. hanno rivalutato 239 pazienti con sciatica, utilizzando la RM, ed hanno riportato la diagnosi finale di sindrome del piriforme nel 67,8% dei pazienti, la sindrome del prossimale del bicipite femorale nel 4,7%, l’intrappolamento del nervo pudendo nel 3,0%, un tumore sciatico nell’1,7% e una sacroileite con frattura nell’1,2% dei casi. Durante la decompressione endoscopica, solo tre dei 35 pazienti con sindrome glutea profonda hanno presentato un coinvolgimento dell’otturatore interno, e due avevano alterazioni patologiche riconducibili ad una hamstring syndrome. Inoltre, in una recente revisione sistematica comprendente 481 pazienti con sindrome glutea profonda sottoposta a trattamento chirurgico, la diagnosi era riconducibile ad una sindrome del piriforme in 124 casi (26%), un intrappolamento del nervo sciatico da muscoli non piriformi in 67 (14%), una endometriosi in 27 (6%), ed una compressione da parte della vena glutea inferiore in 8 (2%). Pertanto, la sindrome del piriforme può avere una maggiore prevalenza rispetto a quella di altri sottotipi della sindrome del gluteo profondo. L’impingement ischiofemorale, e in particolare la sindrome degli ischio-crurali o hamstring syndrome, sono considerate poco comuni. In uno studio di una singola istituzione, c’erano 30 casi sospetti di impingement ischiofemorale tra più di 1.000 operazioni all’anca e questa diagnosi è stata infine confermata nel 17.27% dei casi. La sindrome degli ischio-crurali o hamstring syndrome si sviluppa principalmente in pazienti che praticano sport a livello agonistico. In uno studio retrospettivo che ha coinvolto 162 pazienti, i sintomi legati alla compressione del nervo sciatico sono stati descritti in 45 casi (28%), con una storia di avulsione del bicipite femorale. Pertanto, l’intrappolamento del nervo sciatico a seguito della lesione degli ischio-crurali o hamstring syndrome risulta, spesso, sotto-diagnosticato. Filler et al. ha originariamente descritto le fonti di intrappolamento del nervo sciatico non-discogenico in 239 pazienti, e i siti più comuni sono risultati quelli sotto il muscolo piriforme (67,8%), nel forame sciatico (6%), nel tunnel ischiatico (4,7%), seguito da altre fonti aggiuntive, come riportato nella Tabella I.

 

Sintomi e segni clinici della DGS

La maggior parte dei pazienti lamentano un dolore intermittente o persistente e/o una disestesia nella natica, nell’anca posteriore o nella coscia piuttosto che un dolore lombare. Segni neurologici focali significativi, compresa la caduta del piede, non sono presentazioni tipiche della DGS. I pazienti riferiscono, spesso, un pregresso trauma gluteo, zoppia durante la deambulazione, difficoltà a salire le scale, ridotta tolleranza alla postura seduta ed incapacità di accavallare le gambe. Esistono altre patologie, quali l’hamstring syndrome o conflitto ischio-femorale, nelle quali il dolore può essere presente in posizione seduta, ma viene esacerbato dal movimento. È quindi, necessario, valutare il paziente mentre cammina, dapprima con passi brevi e successivamente con falcate più lunghe (long stride walking test), per escludere patologie correlate con l’hamstring syndrome (il dolore si manifesta con l’arto in flessione) o con il restringimento dello spazio ischio-femorale (il dolore viene esacerbato dall’estensione dell’anca). Si può, nel contempo, valutare se esistono anomalie torsionali degli arti inferiori che possono, a loro volta, essere responsabili della sintomatologia dolorosa in regione glutea profonda. Se i pazienti di sesso femminile presentano una sciatica ciclica o legata alle mestruazioni, si debbono prendere in considerazione condizioni ginecologiche. Il dolore nella DGS è comunemente acuito da attività che comportano la flessione dell’anca sul lato interessato, come stare seduti e camminare. Poiché i pazienti hanno spesso dolore, quando stanno seduti per lunghi periodi di tempo si può osservare una posizione antalgica. I pazienti con impingement ischio-femorale, solitamente, avvertono un peggioramento del dolore durante la corsa o facendo passi più lunghi, poiché la distanza tra l’ischio e il piccolo trocantere diventa più stretta durante l’estensione terminale dell’anca (test della camminata a passo lungo). I pazienti con sindrome del bicipite femorale prossimale, tuttavia, possono lamentare un dolore ischiatico durante il colpo di tacco iniziale (test di camminata a passo lungo o long stride walking test).  All’ispezione, la rotazione esterna persistente della gamba può essere notata quando il paziente è in posizione supina a causa della contrattura tonica del piriforme (“segno del piriforme”). Usando la tuberosità ischiatica come riferimento, la localizzazione del dolore aiuta ad identificare quali strutture sono coinvolte. Quando l’area ischiatica interessata viene palpata in posizione seduta o controlateralmente in decubito con l’anca flessa, il dolore nell’ischio laterale o alla tuberosità ischiatica può suggerire un impingement ischiatico. In decubito laterale con anca e ginocchio flessi a 90° gradi la palpazione della regione glutea provoca dolore e si possono apprezzare “cordoni muscolari” contratti. Anche se ci sono segni clinici che aiutano a differenziare la DGS da altre condizioni come la malattia della colonna lombare, non vi è un reperto fisico specifico o un’anomalia anatomica che diagnostica definitivamente la DGS. La consapevolezza delle potenziali cause esogene della DGS, tra cui l’anatomia dell’anca, la biomeccanica e la cinetica pelvica e l’anatomia del nervo sciatico sono tutte considerazioni importanti per comprendere la meccanica della DGS. Esistono numerosi test che vengono utilizzati per identificare l’origine del dolore posteriore nella DGS:

• Il test di Pace e Nagle: consiste nell’invitare il paziente seduto ad abdurre e ruotare esternamente le anche contro la resistenza.
• Il test di Freiberg: consiste nella rotazione interna passiva della gamba a paziente prono e ginocchio flesso a 90° gradi. Questa manovra provoca lo stiramento del piriforme. Il test di Freiberg inverso consiste nel chiedere al paziente prono di flettere a 90° gradi il ginocchio, portare esternamente la gamba il più possibile e ruotare internamente contro resistenza posizionando una mano dell’esaminatore al malleolo mediale e l’altra al ginocchio per stabilizzarlo.
• Il test di Beatty: consiste nell’abdurre il femore contro la resistenza con il paziente in decubito laterale ad anca e ginocchio flessi a 90° gradi, stabilizzando il bacino con una mano.
• Il test FAIR: il paziente supino a ginocchio flesso sente dolore facendo flettere passivamente la coscia sul tronco, ruotando e spostando internamente l’arto. Il test può essere svolto con il paziente supino o disteso sul lato sano.
• Il test di Mirkin: consiste nel comprimere il gluteo con il paziente in piedi a busto flesso anteriormente.
• Il test passivo per piriforme: il paziente si siede sul bordo del letto mentre l’esaminatore muove passivamente l’arto inferiore, esteso, in adduzione e rotazione interna mentre con l’indice dell’altra mano palpa la zona glutea a livello del grande forame ischiatico e 1 cm lateralmente la grande tuberosità ischiatica.
• Il test attivo per piriforme: si esegue chiedendo al paziente, che giace sul lettino in decubito laterale, di eseguire una manovra di abduzione contro-resistenza mantenendo il piede appoggiato al lettino con l’anca ed il ginocchio flessi a 45°. I tests sono positivi se riproducono il dolore posteriore a livello del piriforme e degli extra-rotatori
• Il test per il conflitto Ischio-femorale: si esegue con il paziente in decubito laterale. L’esaminatore muove passivamente l’anca in estensione ed adduzione. Tale manovra riproduce il dolore, riferito dal paziente. L’estensione dell’anca in abduzione elimina la sintomatologia dolorosa.
• Il test della falcata: la deambulazione a lunghe falcate può creare dolore gluteo. Il dolore poi recede se il paziente procede a piccoli passi.

Michel et al. hanno sviluppato uno scoring system a 12 punti in cui con un punteggio maggiore di 8 viene identificata una probabile diagnosi di sindrome del piriforme. I criteri impiegati sono:

• Dolore unilaterale o bilaterale con periodi di fluttuazione durante la giornata (1)
• Assenza di lombalgia (1)
• Assenza di dolore alla palpazione della colonna vertebrale (1)
• SLR negativo (1)
• Dolore gluteo o sciatica provocata dalla posizione seduta prolungata (1)
• Sciatalgia variabile nel corso della giornata (1)
• Dolore in regione glutea, vicino alla proiezione del piriforme, riprodotto dal FAIR o Freiberg Test (1), dal Beatty Test (1) e dalla palpazione (1)
• Sciatica riprodotta dal FAIR o Freiberg Test (1) e dal Beatty Test (1)
• Assenza di irradiazione perineale (1)

 

Diagnostica per immagini

Le varie tecniche di imaging, quali la radiografia convenzionale, l’ecografia, la tomografia assiale computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica (RM) sono utili per identificare la DGS. L’esame radiografico convenzionale riveste un ruolo importante nella corretta diagnosi. Esso prevede, innanzitutto, l’esecuzione di un esame radiografico standard del bacino. Ciò permette al medico di valutare la morfologia del collo femorale, dell’acetabolo, dell’ischio e del piccolo trocantere. Inoltre, grazie all’esame radiografico standard si possono valutare la presenza di mezzi di sintesi, avulsioni ossee, esiti di fratture, ossificazioni eterotopiche, neoformazioni tumorali che possono causare dolore gluteo. L’ecografia è una modalità chiave nel work-up diagnostico della DGS, e sta divenendo sempre più importante anche nelle procedure terapeutiche. La guida ecografica è, infatti, preferibile ad altre modalità grazie alla sua semplicità, affidabilità e assenza di radiazioni ionizzanti. Il trattamento con iniezione intramuscolare di tossina botulinica o corticosteroide ha primariamente l’obiettivo di provocare l’atrofia del muscolo piriforme e, di conseguenza, ridurre la compressione sul nervo sciatico. L’elastografia Shear Wave è una nuova tecnica ultrasonografica dinamica che fornisce informazioni sulle proprietà elastiche del tessuto.

La TAC è utile soprattutto per valutare l’anatomia del femore prossimale e dell’acetabolo ed elementi ossei che possono causare conflitto posteriore. Permette, inoltre, di identificare la presenza di neoplasie ossee. La RM rappresenta la metodica ideale per identificare patologie che possono comprimere il nervo sciatico. Essa consente di valutare la morfologia del piriforme, la presenza di tessuto cicatriziale associata ad avulsione degli hamstrings, lo spazio ischio-femorale, anomalie endopelviche, patologie spinali (Figura 3 a-b-c). Permette, infine, di identificare segnali, diretti o indiretti di lesione nervosa. L’imaging pelvico dettagliato ad alta risoluzione con la RM 3-T è ora disponibile ed offre una maggiore sensibilità e visualizzazione del tessuto nervoso. Vi è un crescente interesse circa il fatto che la RM 3-T abbia essenzialmente migliorato le capacità diagnostiche, confermando in modo più accurato sia l’anatomia normale che le varianti. Sebbene siano stati utilizzati studi elettrofisiologici del nervo tibiale posteriore e peroneo, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che l’EMG e le velocità di conduzione nervosa restino di valore limitato. L’identificazione dell’anatomia glutea profonda permette una diagnosi più accurata che può tradursi in più opzioni di trattamento, compresa la chirurgia, quando è indicata.

A

B

C

Figura 3: Anatomia normale dello spazio sotto-gluteo. Immagini assiali consecutive T1-pesate che illustrano i principali rapporti anatomici nello spazio sotto-gluteo. Spazio sotto-gluteo. a Livello del muscolo piriforme (P). Nervo sciatico (freccia), muscolo GM grande gluteo. b Livello del muscolo otturatore interno (OI). Nervo sciatico (freccia), nervo cutaneo posteriore della coscia (punta di freccia), arteria glutea inferiore (asterisco), muscolo GM grande gluteo, OI muscolo otturatore interno, CFA arteria circonflessa ascendente – femorale ascendente, IS spina ischiatica, SSL legamento sacrospinoso. c Livello del muscolo quadrato femorale (QFM). Nervo sciatico (freccia), GM grande gluteo, IT tuberosità ischiatica, H tendini del bicipite femorale, ITB banda ilio-tibiale, legamento sacro-tuberoso STL.

 

Trattamento 

TERAPIA CONSERVATIVA
La gestione non chirurgica dei pazienti con la DSG comporta trattamenti conservativi, agenti farmacologici orali, fisioterapia ed infiltrazioni imaging-assistite. Possono essere utilizzati antinfiammatori orali non steroidei (FANS), agenti neuropatici, come gabapentin e pregabalin, e rilassanti muscolari. Un programma educativo su misura può essere implementato per evitare posture o movimenti provocatori. Per esempio, questi pazienti dovrebbero evitare di stare a lungo a gambe incrociate e seduti o la posizione con la rotazione interna delle anche. La fisioterapia comprende l’applicazione di tecniche con calore, stimolazione muscolare, mobilizzazione articolare, esercizi di allungamento e rafforzamento, esercizi e ricondizionamento aerobico. Se le bande tese muscolari risultano palpabili e si sospetta una sindrome da dolore miofasciale, si può ricorrere all’iniezione diretta dei trigger point o al massaggio. Le iniezioni anestetiche locali diagnostiche e terapeutiche possono essere eseguite utilizzando punti di repere anatomici o effettuate sotto guida ecografica, TAC o MR. La precisione delle iniezioni nel piriforme è molto più elevata quando si usa la guida ecografica (95% dei casi) rispetto a quando si utilizzano punti di repere anatomici (30% dei casi). Sebbene le iniezioni di glucocorticoidi, con o senza anestetico locale, migliorino il dolore nei pazienti con sindrome del piriforme, uno studio randomizzato in doppio cieco non ha mostrato alcun effetto superiore della lidocaina e del betametasone, rispetto alla sola lidocaina. L’iniezione di tossina botulinica è stata più recentemente introdotta come trattamento per la DGS. Usando un protocollo di fisioterapia combinato con iniezioni di triamcinolone, e’ stato dimostrato che il 79% dei pazienti con sindrome del piriforme ottenevano almeno il 50% di miglioramento. Tuttavia, in uno studio che ha coinvolto 162 pazienti che utilizzavano l’anestesia locale guidata con RM solo il 15% hanno avuto un sollievo completo senza recidive, il 69% hanno avuto un sollievo temporaneo (< quattro mesi), con successive recidive e il 16% non hanno avuto alcun sollievo. Le terapie rigenerative, sostanzialmente basate sull’utilizzo di platelet-rich plasma, non hanno mostrato, ad oggi, una sufficiente evidenza clinica. Anche la Extra Wave Schock Terapy ha mostrato una scarsa efficacia. Quindi, nonostante i promettenti risultati iniziali, i trattamenti conservativi potrebbero non fornire un beneficio duraturo. Nel caso di fallimento del trattamento conservativo, viene spesso richiesto un approccio di tipo endoscopico decompressivo o chirurgico.

 

VALUTAZIONE ENDOSCOPICA E TECNICA DI DECOMPRESSIONE
L’endoscopia permette una completa visualizzazione del nervo sciatico extra-pelvico e una sicura decompressione del nervo nello spazio gluteo profondo. La tecnica supina (o laterale) permette la manipolazione manuale dell’arto inferiore e dell’anca per la valutazione completa della cinematica del nervo sciatico. Una controindicazione relativa per la decompressione del nervo sciatico in questa tecnica supina è il ginocchio recurvatum. La conduzione del nervo viene, solitamente, monitorata in sede intra-operatoria e può dimostrare un miglioramento o un cambiamento immediato.

 

TERAPIA CHIRURGICA
Nel caso di fallimento del trattamento conservativo e/o endoscopico, la DGS spesso richiede un approccio di tipo chirurgico. Ad oggi, non vi è una chiara guida dalla letteratura riguardo ai metodi operativi per il trattamento di tale sindrome. Dopo l’esplorazione del nervo, i metodi specifici di decompressione variano a seconda dell’eziologia: tenotomia del piriforme, sezionamento dell’otturatore interno, sbrigliamento del tendine del ginocchio prossimale con riparazione primaria del tendine del bicipite femorale per la hamstring syndrome, resezione del trocantere inferiore per l’impingement ischiofemorale  e neurolisi o riparazione con suture o innesti per le lesioni del nervo sciatico in seguito a trauma o ossificazione. Generalmente, la tenotomia trasversale del tendine del semimembranoso viene eseguita a 3-4 centimetri distalmente rispetto alla sua origine. Talora, a tale tipo di tecnica chirurgica si associa anche la neurolisi del tendine interessato. In alternativa, viene effettuata una tenotomia trasversale parziale del tendine ispessito e avvolto dalla guaina fibrosa, seguita da un sistematico release del nervo sciatico, effettuato a partire dalla tuberosità ischiatica ed esteso distalmente per una lunghezza di circa 10 centimetri. Il periodo riabilitativo dopo trattamento chirurgico ha una durata compresa tra i 60 ed i 90 giorni e nel follow-up a lungo termine (da 2 a 10 anni) sono riportati risultati “eccellenti” e/o “buoni” in una percentuale tra il 77 e l’88% dei casi considerati. La chirurgia per il sarcoma che ingloba il nervo sciatico è nota per provocare una significativa morbilità e un deficit funzionale permanente. Pertanto, la dissezione epineurale può essere utilizzata nei pazienti con resezione del nervo sciatico per minimizzare la compromissione postoperatoria. Le diverse tecniche chirurgiche per la decompressione possono essere estremamente complesse e vengono eseguite al meglio da chirurghi esperti che conoscono l’anatomia dello spazio gluteo profondo e hanno esperienza nella patologia e nella biomeccanica delle strutture dello spazio gluteo profondo.

 

Cause situate nello spazio intrapelvico o nel forame sacrale di DSG

Poiché il nervo sciatico passa attraverso il forame sacrale e corre sotto l’articolazione sacroiliaca, un ampio spettro di patologie locali possono essere causa di una sciatica non discogena e della DGS tra cui (1) la sindrome del piriforme, (2) la sindrome dell’otturatore interno/gemello, (3) la sindrome dell’impingement ischio-femorale, (4) la sindrome degli ischio-crurali o hamstring syndrome, (5) le patologie dei glutei o (6) le cause di natura ortopedica.

SINDROME DEL PIRIFORME
La sindrome del piriforme può essere classificata come un sottogruppo di DGS, ma, come detto, non tutte le DGS sono riconducibili ad una sindrome del piriforme. I sintomi tipici della sindrome del piriforme sono:

• un dolore marcato al gluteo, che giunge fino alla natica,
• un dolore simile alla sciatalgia, ovvero che si irradia inferiormente alla natica e alla superficie posteriore della coscia, al polpaccio e al piede, comprese le dita,
• l’impossibilità da parte del paziente di sedersi con il portafoglio tenuto nella tasca dei pantaloni (viene detto ‘segno del portafoglio’),
• l’intorpidimento, formicolii e riduzione della sensibilità cutanea nel territorio del dolore,
• la compromissione della forza muscolare della gamba affetta nelle forme più avanzate,
• la riduzione della mobilità dell’anca,
• la presenza, talvolta, di una tumefazione solida alla palpazione esterna della regione glutea,
• il paziente in posizione supina a riposo mantiene la gamba con l’anca ruotata esternamente.

Il dolore è esacerbato in posizione seduta o accovacciata, mentre si allevia con il movimento e la camminata. La diagnosi è prevalentemente clinica e viene formulata escludendo altre patologie che potrebbero essere responsabili della sintomatologia. I tassi di incidenza riportati per la sindrome del piriforme tra i pazienti con dolore lombare variano ampiamente dal 5 al 36%.  

Il muscolo piriforme è la struttura che più frequentemente determina la compressione extra-pelvica del nervo sciatico. Il piriforme è un muscolo piatto che origina dalla faccia pelvica del sacro, decorre nel forame ischiatico e si inserisce sul gran trocantere. La sua funzione è di abdurre e ruotare il femore (extra-rotatore ad anca estesa ed abduttore ad anca flessa). È un muscolo di forma triangolare che prende origine dall’osso sacro a livello del terzo e quarto foro sacrale, si tende lateralmente e in basso in direzione obliqua per uscire dalla piccola pelvi e qui si inserisce sulla faccia interna del grande trocantere (Figura 4).

Figura 4. Il muscolo piriforme è un muscolo piatto, a forma di banda, situato nelle natiche vicino alla parte superiore dell’articolazione dell’anca. Il muscolo ha origine dall’articolazione sacroiliaca, fa da ponte sull’articolazione sacroiliaca e si collega al grande trocantere del femore.

 

Nel suo decorso, quindi, attraversa il grande forame ischiatico delimitando due aeree di passaggio: superiormente il forame sopra-piriforme e inferiormente il forame infra-piriforme. Il nervo sciatico è il nervo più lungo e voluminoso del corpo, emerge come tronco unico ai lati dell’osso sacro, passa attraverso il grande foro ischiatico andando a imboccare il forame infra-piriforme, trovandosi, quindi, al di sotto del margine inferiore del muscolo piriforme nella sua uscita dal bacino. Proprio in questa porzione il muscolo, contraendosi in modo anomalo, può andare ad occupare lo spazio dedicato al decorso del nervo. Le cause di compressione dello sciatico possono essere ricondotte ad una ipertrofia o una fibrosi del piriforme, ma anche alla compressione durante il movimento di flessione-adduzione-rotazione interna del femore. La compressione dinamica del nervo può essere provocata anche dal complesso gemelli-otturatore interno. È stato anche descritto un effetto “forbice” sul nervo sciatico nel suo decorso entro il piriforme (Figura 5).

Figura 5. Effetto “forbice” sul nervo sciatico nel suo decorso entro il piriforme

Sono state descritte 13 differenti variabili anatomiche nel rapporto tra il nervo sciatico e il piriforme. Il nervo passa sotto il piriforme nell’85,2% degli individui. La sua porzione peroneale perfora il piriforme mentre la componente tibiale passa distalmente ad esso nel 9,8%; questa variante è più comune e più diffusa nella popolazione asiatica (17,0%) rispetto ad altre etnie. È stato suggerito che le varianti anomale possono rappresentare un rischio per lo sviluppo della DSG, ma l’associazione rimane non dimostrata. La sindrome del piriforme è stata classificata in una condizione primaria, causata da problemi intrinseci al muscolo, ed in una condizione secondaria, per infiammazione dell’articolazione sacroiliaca o da compressione di una massa adiacente. In due studi che hanno coinvolto pazienti con sindrome del piriforme secondaria, tra 7/24 (29,2%) e 50/62 (80,6%) avevano lesioni benigne o maligne occupanti spazio nell’area glutea profonda.

Le potenziali fonti di patologia legate al muscolo piriforme includono:

Ipertrofia del muscolo piriforme. Il muscolo piriforme asimmetricamente ingrossato con spostamento anteriore del nervo sciatico può essere causa di DGS. L’asimmetria delle dimensioni del muscolo di 2 mm è risultata presente nell’81% dei pazienti senza storia o sospetto clinico di sindrome del piriforme e nessuno dei pazienti con asimmetria di 4 mm o più aveva sintomi suggestivi della sindrome del piriforme. La sola asimmetria muscolare aveva una specificità del 66% e una sensibilità del 46%. L’asimmetria associata ad una iperintensità di segnale del nervo sciatico alla RM ha rivelato una specificità del 93% e una sensibilità del 64% nei pazienti con sindrome del piriforme distinta da quella che non aveva sintomi simili. Il trattamento di prima linea consiste in misure conservative, tra cui riposo, antinfiammatori, rilassanti muscolari e terapia fisica per un periodo di almeno 6 settimane. Il test dell’infiltrazione di è dimostrato valido per la diagnosi e per il trattamento. In casi refrattari, l’infiltrazione di tossina botulinica è il passo successivo. La tossina botulinica blocca la conduzione presinaptica, così creando una paresi temporanea, e induce un processo denervativo e l’atrofia del muscolo piriforme. In alcuni casi è necessaria una resezione endoscopica del piriforme.

Intrappolamento dinamico del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme.L’intrappolamento dinamico del nervo sciatico da parte del piriforme non è raro. Spesso l’unico risultato all’imaging che può essere mostrato è l’iperintensità di segnale del nervo nelle sequenze RM fluido-sensibili. La diagnosi definitiva, tuttavia, è endoscopica, che dimostra l’intrappolamento durante le manovre dinamiche. Poiché alcuni casi sono risultati transitori, un test dell’infiltrazione è il primo passo nella sequenza di trattamento, che porta alla diagnosi e facilita un’alta percentuale di guarigione, senza ricorrere alla chirurgia, che è riservata ai casi con sintomatologia ricorrente.

Decorso anomalo del nervo sciatico (variazioni). Descrizioni di variazioni riguardanti il rapporto tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico sono limitate. Il nervo sciatico può dividersi nelle sue componenti nervose comuni fibulare e tibiale all’interno del bacino. La prevalenza e’ risultata pari al 16,9% in una meta-analisi di studi su cadaveri ed al 16,2% in una serie di casi chirurgici pubblicati. Sono state riportate 6 variazioni nel modo in cui il nervo sciatico emerge dalla tasca sciatica del piriforme:

• Nervo indiviso che esce dalla tasca sciatica sotto il muscolo (90%)
• Nervo diviso che passa attraverso e sotto il muscolo (7,1%)
• Nervo diviso che passa sopra e sotto il muscolo (2,1%,)
• Nervo indiviso che passa attraverso il muscolo (0,8%)
• Nervo diviso che passa attraverso e sopra i capi del muscolo (ipotetico)
• Nervo sciatico che passa sopra il muscolo (ipotetico)

Queste varianti sono identificabili con la RM. L’anomalia stessa può non essere sempre la causa dei sintomi DGS, dal momento che alcuni pazienti asintomatici presentano queste variazioni. Il test della infiltrazione è utile per ottenere un miglioramento o la risoluzione dei sintomi in molti casi. Altrimenti, la tenotomia endoscopica del muscolo piriforme è indicata, ma deve essere eseguita sia prossimalmente che distalmente alla variante, perché se solo la sezione distale è tenotomizzata la retrazione del muscolo può trascinare il nervo medialmente, con conseguente peggioramento del quadro clinico.

Inserzioni anomale.Le inserzioni anomale includono variazioni inserzionali prossimali (intra- o extra-pelviche) o distali. Le varianti descritte dell’origine del muscolo piriforme sono un’inserzione intra-foraminale, la presenza di un’inserzione più larga del normale e l’esistenza di un ventre muscolare accessorio intrapelvico o extra-pelvico. I meccanismi fisiopatologici sottostanti includono il disturbo del normale allineamento dell’asse di contrazione del muscolo o l’impingement diretto delle radici del plesso sacrale. La maggior parte delle inserzioni distali anomale comprendono l’inserzione completa/parziale sull’otturatore interno o la congiunzione piriforme/otturatore distale alla grande tuberosità del femore. Il trattamento in questi casi consiste, preliminarmente, in misure conservative come la terapia fisica. L’iniezione intramuscolare di tossina botulinica può risultare, in alcuni casi, un trattamento utile. Tuttavia, la resezione endoscopica del muscolo è spesso necessaria.

Intrappolamento del nervo sciatico secondario alla fibrosi, dopo chirurgia aperta della sindrome del piriforme. Questo tipo di chirurgia ha un tasso relativamente elevato di fibrosi postoperatoria con conseguente intrappolamento del nervo sciatico dal moncone retratto del ventre muscolare. La neurolisi endoscopica del nervo sciatico è il trattamento di scelta. Il test dell’infiltrazione mostra risultati molto scarsi in questi casi.

Condizioni legate al trauma o all’uso eccessivo: avulsioni, tendinosi, stiramenti, tendinosi calcifiche o spasmi. Il trattamento di solito consiste nella terapia fisica. La RM è necessaria per rilevare complicazioni, processi infiammatori o la formazione di bande fibrose, nel qual caso l’infiltrazione o lo sbrigliamento endoscopico del nervo sciatico può essere richiesto. Lo spasmo del piriforme è una diagnosi di esclusione che dovrebbe essere distinta solo dall’intrappolamento dinamico non associato a neurite alla RM. In entrambi i casi, il trattamento di scelta è il test dell’infiltrazione o un’iniezione intramuscolare di tossina botulinica, se non c’è miglioramento.

SINDROME DEI GEMELLI-OTTURATORE INTERNO
Dopo aver superato il piriforme, il nervo sciatico decorre posteriormente al complesso otturatore/gemelli e al muscolo quadrato del femore. L’inserzione del piriforme è variabile: prima della sua inserzione sul grande trocantere il piriforme può unirsi al tendine del gemello superiore e dell’otturatore interno (29,5%) o al tendine dell’otturatore interno e gluteo medio (13,4%). In queste varianti, l’impingement del piriforme sul nervo sciatico può causare sintomi simili alla sciatica, specialmente durante la rotazione interna dell’anca. Il nervo è collegato al gemello-otturatore interno da tessuto connettivo, che può portare all’intrappolamento sciatico. La patologia del complesso otturatore interno/gemelli è rara. A causa della sua somiglianza, sia nella struttura che nella funzione, la maggior parte dei trattamenti per la sindrome del piriforme riguardano anche l’otturatore interno. La neurolisi endoscopica del nervo sciatico e la resezione dell’otturatore interno eliminano, spesso, i sintomi in questi pazienti.

SINDROME DA IMPINGEMENT ISCHIO-FEMORALE 
Il nervo sciatico passa tra la tuberosità ischiatica e il piccolo trocantere, giace vicino alla capsula posteriore dell’anca ed entra nella regione posteriore della coscia al margine inferiore del quadrato femorale. La sindrome da impingement ischio-femorale è legata alla vicinanza del nervo sciatico al quadrato femorale. È stato notato per la prima volta in pazienti con dolore persistente nella coscia mediale e nell’inguine, dopo artroplastica totale dell’anca e si pensava che fosse dovuta all’impingement trocanterico. In condizioni che portano a una riduzione della distanza ischio-femorale, il piccolo trocantere può comprimere il quadrato femorale. Questo impingement può provocare edema o lacerazione del quadrato femorale o del tendine del tendine del ginocchio. Il restringimento dello spazio ischiofemorale porta a cambiamenti muscolari, tendinei e neurali nell’impingement ischiofemorale. I risultati sono una diminuzione dello spazio ischiofemorale rispetto ai controlli (lo spazio ischiofemorale misura 23 ± 8 mm e lo spazio femorale 12 ± 4 mm) e un’alterazione di segnale alla RM del muscolo quadrato femorale, con conseguente edema, rottura muscolare o atrofia. La sindrome può verificarsi acutamente a causa dell’infiammazione/edema o cronicamente a causa della formazione di tessuto fibroso che intrappola il nervo. La decompressione endoscopica dello spazio ischio-femorale sembra utile per migliorare la funzione e diminuire il dolore all’anca, anche se il trattamento conservativo è sempre il primo passo nell’algoritmo di trattamento.

SINDROME DEGLI ISCHIO-CRURALI O HAMSTRING SYNDROME (HS)
L’hamstring syndrome è una patologia di non raro riscontro in ambito sportivo, la cui insorgenza può determinare lunghi periodi di assenza, sia dalle sessioni di allenamento, che dall’attività agonistica (Figura 6).

Figura 6. L’hamstring syndrome è una patologia di non raro riscontro in ambito sportivo la cui insorgenza può determinare lunghi periodi di assenza sia dalle sessioni di allenamento che dall’attività agonistica

 

L’ hamstring syndrome è inquadrata nell’ambito di una tendinopatia inserzionale prossimale degli hamstrings. Gli hamstrings, detti anche ischio-crurarli, sono un gruppo muscolare composto dai seguenti fasci muscolari: semimembranoso, semitendinoso, capo lungo e breve del bicipite femorale. Questi muscoli possiedono un’origine comune sulla tuberosità ischiatica (ad eccezione del capo breve del bicipite che origina dalla faccia posteriore del femore) e si inseriscono sulla tibia a vari livelli. Classicamente con il termine di hamstring syndrome si intende, appunto, una tendinopatia inserzionale prossimale degli hamstring in cui la formazione di un tessuto fibrotico, associato ad una pregressa lesione della componente tendinea od una sua degenerazione che comporti un aumento del calibro del tendine stesso, con compressione a livello dell’adiacente nervo sciatico. Molto spesso, quindi, la sindrome rappresenta un esito di lesione parziale prossimale degli hamstring (Figura 7).

Figura 7. Lesione parziale prossimale del bicipite femorale, che coinvolge i tendini semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale (cerchio). La tumefazione tendinea e l’edema circostante provocano un restringimento funzionale dell’intervallo ischio-femorale e una pressione sul muscolo quadrato femorale. Si segnala, inoltre, la presenza di un segnale edematoso all’interno del muscolo quadrato del femore.

In letteratura la hamstring syndrome è associata a pregressi eventi lesivi indiretti degli hamstring in una percentuale compresa tra il 19% ed il 76% dei casi. Anche se inizialmente è stata descritta in una popolazione di sprinter, le evidenze più recenti suggeriscono come sia invece di maggior riscontro nei mezzofondisti, nei calciatori e negli sciatori di fondo. L’età di maggior frequenza è compresa tra i 29 ed i 37 anni. La maggior parte dei pazienti affetti da hamstring syndrome lamenta una sintomatologia algica elettiva, di intensità variabile, alla palpazione, a livello dell’inserzione prossimale degli hamstring, mentre i test manuali a carico della muscolatura flessoria e di quella glutea possono anche rientrare in un range di normalità. Anche i test neurologici periferici, generalmente, appaiono nella norma. Solitamente, il paziente riferisce una sensazione di disconfort a livello inserzionale prossimale nel corso dei test di flessibilità, che possono, peraltro, non mostrare dei deficit significativi. Durante l’esecuzione dell’Hamstring-Stretch Test (HST) (Figura 8) si ha positività nel caso di evocazione di sintomatologia algica elettiva a livello dell’inserzione prossimale degli hamstring. Test simili all’HST, e che si prefiggono la stessa finalità, sono il Puranen-Orawa Test (Figura 9) ed il Bent-Knee Stretch Test (Figura 10).

Figura 8. L’esecuzione dell’Hamstring-Stretch Test prevede che l’operatore effettui una rapida flessione dell’anca immediatamente seguita da un’altrettanto rapida estensione della gamba sulla coscia. Il test risulta positivo se evoca una sintomatologia algica elettiva a livello dell’inserzione prossimale degli hamstring.

Figura 9. Nel Puranen-Orawa Test il paziente effettua uno stretching attivo in ortostatismo della muscolatura degli hamstring. Anche in questo caso il test risulta positivo se provoca dolore elettivo al livello dell’inserzione prossimale dei flessori.

Figura 10. Nel Bent-Knee stretch test il soggetto effettua con l’ausilio di una fascia o di una corda uno stretching attivo della muscolatura flessoria dalla posizione supina. Il test è positivo se evoca dolore elettivo a livello dell’inserzione prossimale degli hamstring.

Dal momento che l’hamstring syndrome spesso comporta un ipotonotrofia dei muscoli abduttori della coscia, non è infrequente che il test di Trendelenburg sia positivo sul lato affetto. In funzione del grado compressione a livello del nervo sciatico i pazienti possono mostrare una sintomatologia radicolare più o meno evidente. In genere la sindrome non impedisce totalmente l’attività di corsa ma, in ogni caso, la limita fortemente, ed in genere la sintomatologia algica è esacerbata dalla corsa in salita, in discesa e durante lo sprint, rimanendo, al contrario, piuttosto contenuta durante la corsa a bassa velocità effettuata su terreno pianeggiante. Infine, è importante ricordare che tipicamente il paziente affetto da hamstring syndrome riferisce l’insorgenza di sintomatologia algica elettiva a livello dell’inserzione prossimale dei muscoli flessori della coscia nel mantenimento della posizione seduta soprattutto su superfici rigide.

Nel caso della hamstring syndrome l’imaging di prima scelta è rappresentato dalla RM con la quale si possono evidenziare: un ispessimento del calibro tendineo, una lesione parziale del tendine, una eterogeneità del segnale intra-tendineo, la presenza di “bone marrow edema” a livello della tuberosità ischiatica, una compressione del nervo sciatico nel suo decorso prossimale. Generalmente, si evidenzia un incremento di segnale nelle sequenze pesate in T1, senza invece che si riscontrino significative anormalità di segnale, a parte la possibile presenza di “bone marrow edema”, nelle sequenze pesate in T2. Le lesioni focali parziali della struttura tendinea appariranno, invece, come un incremento di segnale in entrambe le sequenze. Ultimamente per quanto riguarda l’imaging nella diagnosi della hamstring syndrome, si sta diffondendo l’uso dell’esame ecotomografico, grazie alla sua facile reperibilità ed alla sua relativa economicità. L’ecografia, tuttavia, oltre a rendere impossibile l’identificazione della presenza o meno di un possibile bone marrow edema, presenta il limite di una scarsa sensitività.

LE PATOLOGIE DEI GLUTEI
Il disturbo gluteo più comune che causa l’intrappolamento del nervo sciatico è la contrattura glutea. Si verifica nei bambini in età scolare e segue iniezioni intramuscolari multiple nelle natiche. La contrattura glutea manifesta tratti caratteristici all’imaging, tra cui la presenza di un cordone fibrotico intramuscolare che si estende al tendine distale ispessito con atrofia del muscolo gluteo e spostamento posteromediale del tratto ilio-tibiale. In casi avanzati, la retrazione mediale del muscolo e del suo tendine risulta in un solco depresso alla giunzione muscolo-tendineo e una rotazione esterna del femore prossimale. L’intrappolamento, spesso, si verifica dopo anni, in pazienti che soffrono di contrattura glutea. Una “diatesi fibrogenica costituzionale” è stata anche riportata come un fattore condizionante l’intrappolamento del nervo sciatico. Indipendentemente dal fatto che sia traumatica o meno, qualsiasi altra patologia glutea può essere una causa di fibrosi peri-sciatica e di DGS. La neurolisi endoscopica non sempre permette la resezione di tutte le bande fibrose, e nei casi gravi, la chirurgia aperta può, talvolta, rendersi necessaria.

LE CAUSE ORTOPEDICHE
Molteplici condizioni ortopediche possono manifestarsi come una DGS. Le alterazioni nell’allineamento osseo del bacino, del femore e della colonna vertebrale possono influenzare la normale escursione del nervo sciatico e innescare la DGS. Il collo femorale è normalmente anteposto al piano femorale bicondilare con un angolo da 35° a 50° alla nascita; questo angolo diminuisce gradualmente di 1,5 gradi per anno e raggiunge un valore approssimativo di 16° all’età di 16 anni e di 10° nell’adulto. Questo, insieme ad altri disturbi ortopedici, spiega i pochi casi di DGS in cui non vi sono immagini o altri reperti endoscopici evidenti, escludendo cioè la neurite. Bande fibrose tipicamente costrittive sono presenti in altri casi di intrappolamento del nervo sciatico durante l’endoscopia. In condizioni normali, il nervo sciatico è in grado di allungarsi e scorrere per adattarsi alla moderata tensione o compressione associata al movimento articolare. Una ridotta o assente mobilità del nervo sciatico che accompagna i movimenti dell’anca e del ginocchio dovuti a queste bande rappresenta la causa precipitante principale della neuropatia sciatica (o neuropatia ischemica).  Dal punto di vista della sua struttura macroscopica, si riconoscono tre tipi principali di bande: bande fibrovascolari, con vasi identificabili macroscopicamente mediante tecniche di imaging e l’endoscopia, bande fibrose pure, senza vasi macroscopici identificabili, e bande vascolari pure, formate esclusivamente da un vaso senza tessuto fibroso circostante. A seconda del meccanismo patogenetico, tali bande possono essere classificate come:

1. Bande compressive o a ponte (tipo 1), che limitano il movimento comprimendo il nervo dalla parte anteriore a quella posteriore o viceversa oppure da posteriore all’anteriore. Queste bande fibrose, solitamente, si estendono dal bordo posteriore del grande trocantere e dei tessuti molli circostanti (le inserzioni distali sono variabili), al gluteo massimo sul nervo sciatico.
2. Bande adesive o bande a strappo (tipo 2), che si legano fortemente alla struttura del nervo sciatico, ancorandolo in una sola direzione e non permettendogli di eseguire la sua normale escursione durante i movimenti dell’anca. Queste bande possono essere adese al nervo sciatico lateralmente dal trocantere maggiore (tipo 2A) o medialmente dal legamento sacrospinoso (tipo 2B). Le bande laterali sono le più comuni. Tra quelli classificati come bande mediali, la posizione prossimale è più frequente.
3. Bande ancorate al nervo sciatico con distribuzione indefinita (tipo 3). Questi tipi di bande con una distribuzione irregolare sono caratterizzati dall’ancoraggio al nervo in più direzioni. Spesso, sono secondarie a un ampio spettro di patologie muscolo-scheletriche ed extra-scheletriche. I radiologi dovrebbero essere a conoscenza della presenza di queste bande, in quanto forniscono informazioni utili, che permettono al chirurgo di scegliere gli strumenti appropriati, il posizionamento del paziente, i portali endoscopici ed una corretta gestione intra-operatoria.

Qualsiasi banda trovata dovrebbe essere classificata all’interno di questi tre gruppi. A causa della sua maggiore frequenza, particolare attenzione deve essere data ai rami dell’arteria glutea inferiore (IGA), che presentano bande fibrose in prossimità del muscolo piriforme.

Instabilità pelvica e le alterazioni dell’equilibrio sagittale della colonna vertebrale possono essere  ulteriori cause ortopediche, poco studiate, in grado di innescare o predisporre i soggetti alla DGS. La conoscenza di questi ed altri fattori che contribuiscono alla DGS, l’utilizzo di imaging e di test diagnostici appropriati, e la consapevolezza delle diverse opzioni di trattamento consentono un corretto approccio diagnostico e terapeutico della patologia non discogenica del nervo sciatico associata alla DGS.

 

Conclusioni

La DSG è essenzialmente definita come una compressione del nervo sciatico da parte di qualsiasi struttura anatomica nello spazio gluteo profondo e può essere inclusa nella categoria delle neuropatie da intrappolamento, più comunemente riconosciute. Nella pratica clinica, rimane una condizione sotto-diagnosticata. I sintomi sono facilmente attribuiti alla malattia della colonna lombosacrale e talvolta alla patologia dell’anca. È possibile che alcuni pazienti con dolore lombare cronico, dolore radicolare, dolore gluteo o insuccesso alla chirurgia spinale, abbiano in realtà sintomi legati alla DGS. L’eziologia multifattoriale della DGS, caratterizzata da un gruppo di sintomi associati che si presentano generalmente insieme, definisce questa condizione come una sindrome. Due cause comuni e sottostimate sono le bande fibrovascolari e l’intrappolamento dei muscoli rotatori esterni. La sindrome del piriforme può essere classificata come un sottogruppo di DGS, il che significa che non tutte le DGS sono riconducibili ad una sindrome del piriforme. La RM è la procedura diagnostica di scelta per valutare la DGS e può influenzare sostanzialmente la gestione di questi pazienti. Inizialmente la DGS può essere trattata in modo conservativo con riposo, farmaci (compresi gli anti-infiammatori non-steroidei), iniezioni e fisioterapia. Tuttavia, se i sintomi gravi persistono o si ripresentano dopo la terapia conservativa, o se una massa comprime vistosamente il nervo sciatico, è indicato l’intervento chirurgico. La decompressione endoscopica del nervo sciatico sembra anch’essa utile per migliorare la funzione e diminuire il dolore all’anca negli intrappolamenti del nervo sciatico nello spazio sotto-gluteo. I radiologi dovrebbero essere coinvolti nella gestione e nel riconoscimento della semeiotica delle lesioni radiologiche in RM e TC nelle condizioni patologiche dello spazio sotto-gluteo, nonché dei fattori che predispongono o causano la lesione del nervo sciatico in questi pazienti.