TELEMEDICINA: L’INNOVAZIONE AL SERVIZIO DEI PAZIENTI REUMATOLOGICI

AUTORI:

Fausto Salaffi, Sonia Farah

Clinica Reumatologica, Dipartimento Scienze Cliniche e Molecolari DISCLIMO, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN), Italy

Introduzione

L’emergenza Coronavirus ha drammaticamente portato all’attenzione l’opportunità, per le strutture sanitarie reumatologiche, di sfruttare al meglio i sistemi di TeleMedicina che possano consentire, da un lato, la gestione ottimale dei pazienti da remoto e, dall’altro, di decongestionare le strutture sanitarie preposte al trattamento dei casi più critici. Risulta, inoltre, prioritaria la necessità di recuperare il contatto costante fra paziente e medico curante, per evitare la compromissione di stati patologici e assicurare la continuità delle terapie. L’evoluzione in atto della dinamica demografica, l’emergenza Coronavirus e la conseguente modificazione dei bisogni di salute della popolazione, con una quota crescente di anziani e patologie croniche, rendono necessario un ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, soprattutto nell’ottica di rafforzare l’ambito territoriale di assistenza.  L’onere economico derivante dal funzionamento dei sistemi sanitari rischia ormai di essere insostenibile, esso assorbe in media il 10,3% del PIL nazionale dell’Unione Europea e in Italia circa il 9,1%. Un dato destinato ad aumentare con il crescente incremento delle malattie croniche che rappresentano il 75% della spesa, anche per il costante invecchiamento della popolazione. Esiste un’aspettativa di aumento della popolazione d’età superiore a 65 anni dal 21% degli anziani di oggi, fino al 34% nel 2051. Il rapporto di dipendenza degli anziani (oltre 65 anni) rispetto all’assistenza dei giovani (fino a 64 anni) è destinato a crescere di oltre 1/3 (oggi esistono 3 giovani per ogni anziano, nel 2051 saranno 1,9 giovani per anziano). Secondo alcune stime il semplice tele-monitoraggio a casa dei malati reumatici ridurrebbe il numero di giorni di degenza e consentirebbe un risparmio dei costi sanitari, con un aumento dei tassi di sopravvivenza. Agendo in una fase ancora precedente, quando ancora gli individui non hanno cognizione di essere malati, è possibile un intervento terapeutico molto più tempestivo e di conseguenza un sostanziale miglioramento dei tassi di sopravvivenza, dei tassi di disabilità e una riduzione dei costi sanitari, nonché una minore mortalità e minore morbilità. Uno studio dell’Ente di Assistenza e Previdenza dei medici (E.N.P.A.M.) calcolava (nel 2012) un risparmio di tre miliardi di euro l’anno per l’uso di strumentazione digitale grazie alla deospedalizzazione di pazienti cronici resa possibile dalle tecnologie a supporto della medicina sul territorio e dell’assistenza domiciliare; 1,37 miliardi per risparmi di tempo in attività mediche e infermieristiche grazie all’introduzione della cartella clinica elettronica; 860 milioni grazie alla dematerializzazione dei referti e delle immagini; 860 milioni grazie alla riduzione di ricoveri dovuti a errori evitabili attraverso sistemi di gestione informatizzata dei farmaci; 370 milioni di euro si otterrebbero grazie alla consegna dei referti via web; 160 milioni con la prenotazione online delle prestazioni; 150 milioni attraverso la razionalizzazione dei data center presenti sul territorio e al progressivo utilizzo di tecniche di virtualizzazione, e infine altri 20 milioni per la riduzione dei costi di stampa delle cartelle cliniche (https://www.agendadigitale.eu/sanita/telemedicina-come-farla-in-italia-le-tecnologie-le-finalita-un-modello-possibile/).

Le piattaforme Web-based, le App e le soluzioni di TeleMedicina consentono soluzioni di Disease Management in grado di migliorare l’interazione medico-paziente, di assistere il paziente reumatico cronico e supportare il reumatologo nel monitoraggio costante dello stato di salute e nella gestione ottimale delle condizioni cliniche (Figura 1). Il Patto per la Salute 2019 – 2021 riporta, peraltro, tra i suoi obiettivi il potenziamento dell’assistenza domiciliare, semiresidenziale e residenziale, anche nell’ottica di dare piena attuazione al Piano Nazionale delle Cronicità. Un obiettivo, questo, che la SIR condivide a pieno e ritiene possa essere meglio raggiunto attraverso l’utilizzo di strumenti di TeleMedicina per consentire il recupero della comunicazione tra paziente, medico specialista e medico di medicina generale.

Figura 1. Vantaggi delle soluzioni mobile Health

 

TeleMedicina: il quadro nazionale e regionale

Se da un lato il mercato della TeleMedicina in Italia è ancora oggi limitato e stenta a decollare, dall’altro le stime che arrivano da oltreoceano sembrano molto ottimiste. Secondo il Market Research Future, si prevede che il mercato americano dellaTeleMedicina crescerà di oltre il 16% annuo dal 2017 al 2023, anche grazie al 5G che, con velocità di connessione più elevate e minore latenza, consentirà ai medici effettuare diagnosi ai pazienti attraverso video in alta definizione. Certamente il 5G potrebbe abilitare nuovi servizi diTeleMedicina, ma ad oggi il modello di “cura a distanza” non riesce a decollare principalmente per due motivi: il primo riguarda la mancanza di tariffe, definite a livello nazionale, per prestazioni effettuate da remoto; il secondo ha a che fare, invece, con la cultura ancora “poco digitale” di medici e cittadini.

Secondo il rapporto 2018-2019 dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano, l’email è lo strumento più utilizzato dai medici specialisti (81%) e di famiglia (85%). Il 57% e il 64% usano WhatsApp per fissare/spostare appuntamenti, ma anche per scambiare dati e informazioni di tipo clinico. La spesa per la sanità digitale nel 2019 è cresciuta del 7%, toccando 1,39 miliardi, concentrati soprattutto su cartelle cliniche elettroniche, sistemi dipartimentali e intelligenza artificiale. Ma il capitolo TeleMedicina non è confortante: sempre secondo questo rapporto, nel 2019 la diffusione dellaTeleMedicina è stata stabile.

Gli operatori delle strutture sanitarie hanno dichiarato di utilizzare principalmente soluzioni in fase di sperimentazione. Tra i medici di medicina generale, solo il 4% del campione del rapporto utilizza soluzioni di teleassistenza e il 3% di televisita e telesalute. Più alta, invece, la diffusione di servizi di telerefertazione, in particolare in alcune attività diagnostiche di primo livello quali ad esempio la spirometria (21%) e l’elettrocardiografia (19%).

La rilevanza della TeleMedicina e il suo impatto sulla società e sulla salute sono riconosciuti anche a livello internazionale. La Comunicazione della commissione Europea COM(2008) n 689 recante “TeleMedicina a beneficio dei pazienti, dei sistemi sanitari e della società”, emanata dalla Commissione europea il 4 novembre 2008, è finalizzata a sostenere gli Stati membri nella realizzazione, su larga scala, di servizi di TeleMedicina attraverso specifiche iniziative quali: creare fiducia nei servizi di TeleMedicina, favorirne l’accettazione, apportare chiarezza giuridica, risolvere i problemi tecnici ed agevolare lo sviluppo del mercato. Nell’ambito della citata comunicazione, la Commissione europea ha individuato specifiche azioni da intraprendere a livello di ciascuno Stato membro. Tali azioni prevedono, in particolare, che ciascuno Stato membro valuti le proprie esigenze e priorità in materia di TeleMedicina affinché divengano parte integrante delle strategie nazionali in materia di sanità, e che ciascuno di essi valuti ed adegui le rispettive normative nazionali al fine di consentire un accesso più ampio ai servizi diTeleMedicina, affrontando questioni quali l’accreditamento, la responsabilità, i rimborsi, la tutela della sfera privata e dei  dati personali.

La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni, le Province Autonome con l’Intesa sancita in data 20 febbraio 2014 (repertorio atti n.16/CSR) ha approvato il documento recante “TeleMedicina – Linee di indirizzo nazionali”. Tale documento esamina aspetti inerenti all’inquadramento strategico degli interventi, alle opportunità offerte, alla definizione e classificazione dei servizi di TeleMedicina, ai possibili modelli organizzativi, alla integrazione della telemedicina nel servizio sanitario, nonché gli aspetti della remunerazione e valutazione economica di tali servizi, proponendo, tra l’altro, un setting di indicatori. L’Intesa sottolinea come: “LaTeleMedicina non rappresenta una specialità medica separata, ma è uno strumento che può essere utilizzato per estendere la pratica tradizionale oltre gli spazi fisici abituali. Si configura, nel quadro normativo generale, come una diversa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie e pertanto rientra nella cornice di riferimento che norma tali processi…”. Il succitato documento è stato recepito con Decreto del Dirigente regionale del Settore Sistema Informativo SSR n. 50 del 24 dicembre 2014.

In questo periodo così particolare, i decisori hanno compreso come il digitale possa avere un ruolo fondamentale nell’erogazione delle le cure da remoto e di conseguenza il tema della TeleMedicina, come abilitatore di cure a domicilio, è finalmente entrato nei decreti e nei piani del Governo (dal Decreto rilancio al Piano Colao, fino al Documento di Economia e Finanza 2020) ma anche delle Regioni, sebbene tuttora frammentato. Alcune (fra queste Veneto, Toscana, Piemonte, Abruzzo, Lombardia, Lazio, Sardegna ecc.) hanno definito regole e tariffe per l’erogazione di servizi sanitari attraverso l’utilizzo dellaTeleMedicina, facendo riferimento alle linee di indirizzo nazionale che ormai risalgono al 2014 (Figura 2). Al fine di definire condizioni e regole omogenee, a fine luglio la Commissione Salute della conferenza delle Regioni ha proposto un documento specifico sull’erogazione delle prestazioni ambulatoriali a distanza attraverso soluzioni di Televisita.

Figura 2: Telemedicina: il quadro regionale

 

La TeleMedicina in Reumatologia

Di fronte al profondo cambiamento che il sistema sanitario si appresta a vivere nei prossimi mesi, è necessario fornire indicazioni chiare a pazienti ed operatori anche riguardo agli strumenti di medicina digitale, assicurando la piena interoperabilità dei flussi informativi, la possibilità di allargamento delle teleconsulenze e di archiviazione dei dati, in ossequio alle norme sulla riservatezza del dato e in accordo con lo sviluppo del Fascicolo Sanitario Elettronico.

E’ pertanto imperativo poter utilizzare mezzi telematici moderni che consentano la introduzione, a tutti i livelli, della TeleMedicina/Medicina Digitale che va intesa non come sostitutiva delle attività e responsabilità proprie del medico specialista ma come supporto alla sua professionalità e che garantisca un percorso di cura sicuro ed efficiente, ottimizzando l’impiego delle risorse e rafforzando la collaborazione tra i diversi operatori sanitari e centri prescrittori.

Per tali motivi, prima in Italia tra le Società scientifiche, la SIR si è resa promotrice di una piattaforma validata secondo le linee guida della Commissione TeleMedicina del Ministero della Salute, strutturata allo scopo di realizzare “l’Ambulatorio Virtuale Reumatologico”. Tale piattaforma ci consentirà di visitare da remoto un elevato numero di pazienti stabili dal punto di vista clinico liberando spazi e tempo per visitare di persona quei casi che hanno criteri di urgenza. Non si tratta della ennesima cartella clinica elettronica, ma di un sistema informatizzato, interoperabile con le App, i devices e le interfacce consumer utilizzate dalle reti sociali elettroniche di comunicazione, che consente di mettere in collegamento tra loro tutte quelle esistenti per fare in modo di rendere omogenea l’assistenza reumatologica nel nostro paese garantendo la facilità di contatti, in primis, tra malato, che è al centro del processo, medico di medicina generale e specialista. Tale struttura “virtuale” consiste in una piattaforma Web di TeleMedicina, denominata iARPlus, che abilita i pazienti alla fruizione, ed i professionisti all’erogazione, di una serie di servizi, a partire dalla televisita (Figura 3), in un ambiente di lavoro confortevole in termini di sicurezza informatica, qualità delle tecnologie e delle certificazioni adottate (firma elettronica avanzata; conformità dell’intera piattaforma alle norme sulla protezione dei dati, trasmissione e visualizzazione delle immagini in formato Dicom, servizio di video-visita certificato).

Figura 3. Televisita reumatologica

 

Ai sensi delle Delibere Regionali, le televisite devono avvenire obbligatoriamente in collegamento video con il paziente: nello specifico, il collegamento deve avvenire in tempo reale e deve consentire di vedere il paziente e di interagire con esso, anche avvalendosi, laddove necessario, del supporto di un caregiver o di un operatore sanitario. Quindi, ai fini delle Delibere Regionali, non basterebbe lo strumento telefonico o un’interazione scritta (seppure online e in tempo reale) ma è necessario che medico e paziente si vedano e possano interagire direttamente. A tal fine, viene anche prevista la possibilità del supporto di un caregiver laddove il paziente avesse particolari necessità. Inoltre, le Delibere regionali prevedono che il paziente aderisca preventivamente alla televisita, dopo essere stato adeguatamente informato sugli aspetti che caratterizzano la prestazione e aver garantito la disponibilità di un contatto telematico per l’interazione documentale/informativa con lo specialista e la possibilità di accedere ad un sistema di comunicazione remota. Ciò sempre nel rispetto della normativa vigente in tema di privacy e sicurezza.

L’inserimento nel sistema prevede una visita ambulatoriale basale nella quale vengono raccolti i principali dati anamnestici, clinici e terapeutici del paziente reclutato. Le schede sono così suddivise: dati anagrafici, esami di laboratorio, diagnosi e trattamento in atto, comorbidità (modified Rheumatic Diseases Comorbidity Index) ed indici clinimetrici per la valutazione dell’attività di malattia, differenziati a seconda della diagnosi (artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante). La realizzazione di un inedito “CRUSCOTTO PROs”, costituito dalle versioni proposte dagli organismi internazionali EULAR ed ASAS e validate nelle versioni Italiane del RAID (Rheumatoid Arthritis Impact of Disease), PSAID-12 (Psoriatic Arthritis Impact of Disease 12-item), e ASAS-HI (Assessment of SpondyloArthritis international Society-Health Index), con l’elenco consultabile di tutti i pazienti referenti al Centro consentirà di gestire le segnalazioni di superamento dei relativi “cut-off-point” (sistema di segnalazione e di allerta) (Figura 4). La soluzione è, infine, affiancata da un sistema di video-comunicazione proprietario, in grado di mettere in contatto simultaneo, senza necessità di installare software, medico e paziente. Tale soluzione tecnologica, per ora, implementata nella sola parte Web, ma successivamente disponibile anche in versione iOS per iPhone/iPad è conforme alle Delibere Regionali, per le quali le televisite devono prevedere obbligatoriamente il collegamento video con il paziente.

Figura 4: Flusso del sistema integrato di televisita di iARPlus

 

Principali obiettivi

In accordo con questo Modello Organizzativo, è possibile individuare alcuni aspetti rilevanti ai fini di una sistematizzazione ed utilizzo diffuso della TeleMedicina reumatologica in ambito Nazionale:

  1. Aspetti di Informazione e Formazione. Gli aspetti di Informazione riguardano l’utente che deve essere opportunamente informato sulle modalità di erogazione in TeleMedicina della prestazione e i reumatologi o altri operatori sanitari, al fine di una maggiore accettazione delle modalità della Telemedicina. Gli aspetti di Formazione riguardano Utente, Centro Servizi e Centro Erogatore, al fine di garantire una adeguata qualità della prestazione, nonché una buona comprensione del contesto interattivo in cui vengono utilizzati.
  2. Modalità per la integrazione della TeleMedicina nel Servizio Sanitario Nazionale. In particolare si segnala l’importanza dei criteri per l’Autorizzazione e l’Accreditamento del Centro Erogatore, ai fini dell’erogazione di servizi di TeleMedicina in regime privatistico e/o per conto del SSN e del rispetto degli accordi contrattuali con il SSR.
  3. Aspetti etici, di trattamenti di dati personali con strumenti elettronici e responsabilità professionale.

Nel quadro normativo attuale, per poter esercitare attività di TeleMedicina in ambito reumatologico con oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale, le strutture interessate (Centro erogatore), compatibilmente con la programmazione regionale, dovranno:

  1. essere accreditate dalla regione o dalle province autonome per la disciplina per la quale si intendono attivare le singole prestazioni di TeleMedicina e/o percorsi clinici assistenziali (PCA o PDTA) integrati con le attività di TeleMedicina;
  2. attenersi al Documento per l’erogazione della singola prestazione in telemedicina e/o al Documento per l’erogazione del percorso clinico assistenziale (PCA o PDTA) integrato con le attività di TeleMedicina, definiti dalla Regione;
  3. attenersi alla definizione degli standard di servizio propri delle prestazioni di TeleMedicina erogate dalla Regione, tenuto conto anche di standard definiti a livello nazionale;
  4. stipulare, se necessario, specifico/i accordo/i contrattuale/i con le Regioni/ASL per i servizi di TeleMedicina;

 

Risultati attesi

È auspicabile che l’implementazione su tutto il territorio italiano di esperienze simili  possa contribuire ad una riorganizzazione della assistenza sanitaria reumatologica, in particolare sostenendo lo spostamento del fulcro dell’assistenza dall’ospedale al territorio, attraverso modelli assistenziali innovativi incentrati sul cittadino e facilitando l’accesso alle prestazioni sul territorio nazionale. Tale modello di TeleMedicina permetterà la gestione delle «televisite» del paziente reumatologico, e di ottenere i seguenti risultati (Figura 5):

  1. migliorare e semplificare l’accesso del paziente alla compilazione di un set di indici paziente-centrati (PROs) essenziali per una corretta gestione delle strategie di “tight-control “;
  2. consentire al reumatologo di dialogare a distanza, in video ed in voce, con il paziente, in modo immediato, semplice e sicuro (ambulatorio virtuale);
  3. prevedere la implementazione di parametri e nuovi indici di valutazione appositamente predisposi per la «Televisita»
  4. implementare funzionalità in grado di consentire al reumatologo di valutare tempestivamente situazioni meritevoli di attenzione nel contesto di strategie di tight-control (cut-off di attività e di severità di malattia)
  5. favorire il recupero dei ritardi sul numero di prestazioni pari ai livelli pre-COVID, potenziando i reparti di Reumatologia con risorse dedicate alla TeleMedicina potrebbe consentire di effettuare ancora più prestazioni con l’obiettivo di azzerare le liste di attesa.

Figura 5. Possibili risultati attesi della TeleMedicina

 

Conclusioni

L’emergenza coronavirus richiede un passo diverso di policy, assieme a un uso sempre più diffuso di intelligenza artificiale e di ogni forma di TeleMedicina e teleassistenza home care. Il monitoraggio dello stato di salute, la prevenzione di situazioni critiche e il supporto ad attività quotidiane rappresentano, quindi, un ambito applicativo emergente a livello sanitario, con particolare riferimento alle persone fragili, anziane e con patologie croniche. La conservazione in formato digitale permette, infatti, un’archiviazione di una sempre maggiore quantità di dati e informazioni: nei data base sanitari possono essere custoditi i parametri del nostro stato di salute (come ad esempio il grado di attività di malattia, il dolore, la fatica, ecc), così come la nostra storia clinica (referti diagnostici, analisi di laboratorio, comorbidità). L’applicazione dell’intelligenza artificiale a questa enorme mole di dati consente di elaborare, attraverso sofisticati algoritmi, informazioni sempre più accurate e dettagliate.

Negli ultimi anni le informazioni digitali di tutto il mondo sono più che raddoppiate e questa tendenza è destinata ad aumentare in modo esponenziale generando enormi moli di dati elettronici: i big data. L’enorme valore generato dal crescente volume di dati disponibili, oltre alla loro velocità e varietà pone all’ordine del giorno la relazione tra big data e ricerca.  La medicina è uno dei principali protagonisti della crescita esponenziale dei big data, a motivo di quattro importanti fenomeni: la digitalizzazione della diagnostica per immagini, la reportistica digitale in sostituzione delle cartelle cartacee, lo sviluppo di biotecnologie impiegate nel campo delle cosiddette scienze “omiche”, l’esplosione del cosiddetto IoMT (internet of medical things). Data sanitari e le tecniche di deep learning giocano un ruolo centrale, pur nella molteplicità di approcci e applicazioni. La loro correlazione si rivela uno strumento fondamentale per la gestione economico-finanziaria dell’assistenza e può fornire informazioni alla salute della popolazione, rappresentando un patrimonio di supporto per la ricerca. Il tema, infatti, è sterminato e coinvolge il settore sanitario in modo globale, incidendo su diagnosi e cura, ricerca, medici e pazienti – insomma sul sistema del welfare in generale – con una portata tale da richiedere l’allineamento della società e della politica, nonché la progettazione di un quadro normativo adeguato.

L’impiego degli investimenti necessari all’ammodernamento della rete ospedaliera e delle infrastrutture resterà, comunque, la sfida più importante da porre in campo: il ritardo nell’attivazioni delle reti, non ultima quella reumatologica nazionale, ad esempio, potrebbe rappresentare un “vulnus” alla riuscita di molte delle progettualità legate allo sviluppo ed all’applicazione di modelli basati sulla intelligenza artificiale. Questa rivoluzione potrà portare ad una riduzione dei costi della sanità in quanto si ridurranno notevolmente gli acuti, si eviterà lo sviluppo di molte patologie croniche, sarà possibile la teleassistenza e la TeleMedicina.

 

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