LOMBALGIA INFIAMMATORIA

AUTORI:

1Salvatore D’angelo,1Valentina Picerno,1Antonio Carriero, 2Fausto Salaffi,

1Reumatologia dell’AOR San Carlo, Potenza.

2Clinica Reumatologica Ospedale “Carlo Urbani”, Dipartimento Scienze Cliniche e Molecolari Università Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona

Definizione e criteri classificativi

La lombalgia infiammatoria rappresenta il sintomo cardine del quadro clinico delle Spondiloartriti assiali (axSpA) che includono la classica spondilite Anchilosante (SA) e le forme non radiografiche; presente spesso fin dall’esordio, il suo riconoscimento riveste un ruolo cruciale nella diagnosi di malattia. La definizione di lombalgia infiammatoria comprende alcune caratteristiche del dolore quali: l’esordio insidioso, la presenza di dolore a riposo tale da svegliare il paziente di notte o nelle prime ore del mattino, la presenza di rigidità articolare al mattino, il miglioramento della sintomatologia con il movimento e non con il riposo, la presenza di glutalgia alternante.

Questi elementi clinici sono alla base dei diversi criteri classificativi formulati nel tempo per tale condizione, a partire dai criteri di Calin (Calin A, et al. JAMA 1977), proposti nel 1977, che introducono nella valutazione anche la durata della sintomatologia e l’età di esordio dei sintomi (Tabella 1).

I successivi criteri di Berlino (Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2006) (Tabella 2) sono stati proposti come criteri sia classificativi che diagnostici, quindi utilizzabili anche nella pratica clinica per porre o sospettare una diagnosi di axSpA. La probabilità post-test è pari a circa il 40% in presenza di 3 o 4 caratteristiche positive; se invece sono assenti tutte le 4 caratteristiche la probabilità post-test è solo di 1.3%, rendendo la diagnosi di axSpA molto improbabile fino ad escluderla.

I più recenti criteri ASAS (Sieper J, et al. Ann Rheum Dis 2009) (Tabella 3) hanno dimostrato un livello ottimale di sensibilità e specificità nel riconoscimento di una lombalgia infiammatoria e sono stati applicati nello studio ASAS di validazione dei criteri classificativi per le axSpA (Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis (I) 2009; Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis (II) 2009)

 

Approccio diagnostico alla lombalgia infiammatoria

La valutazione di una sospetta lombalgia infiammatoria si basa innanzitutto sulle caratteristiche del dolore, sull’età d’esordio e sull’eventuale associazione di altri elementi clinici riconducibili allo spettro delle spondiloartriti nella storia personale o familiare del paziente (psoriasi, malattia infiammatoria oculare o intestinale, altre manifestazioni articolari). Tali elementi sono fondamentali nel differenziare una lombalgia infiammatoria da una sintomatologia di tipo meccanico (Tabella 4), il che non risulta sempre agevole soprattutto per i medici di medicina generale (MMG) o di altre branche specialistiche. La lombalgia cronica, infatti, è una problematica molto diffusa nella popolazione generale e i pazienti con SA rappresentano solo il 5% del totale di chi presenta tale condizione (Underwood MR, et al. Br J Rheumatol 1995). D’altra parte, la sintomatologia può avere a volte caratteristiche miste e si stima che il 20-25% dei pazienti con lombalgia di origine meccanica presenti caratteri di tipo infiammatorio (Calin A, et al. JAMA 1977).

L’esame clinico risulta poco dirimente in questi casi: l’impegno delle sacro-iliache può essere valutato con manovre di sollecitazione diretta o indiretta (test di Patrick invertito, test di Gaenslen, manovre di compressione pelvica laterale e antero-posteriore), che risultano però poco specifiche e possono essere negative sia nelle fasi iniziali di malattia sia in quelle tardive caratterizzate da fibrosi e anchilosi ossea dell’articolazione. La valutazione della mobilità del rachide ed altre misure antropometriche possono, d’altra parte, essere utili nel follow-up e nel valutare la progressione di malattia, ma risultano poco indicative nella diagnosi.

L’importanza del laboratorio nella diagnosi di una lombalgia infiammatoria è data soprattutto dalla ricerca dell’HLA-B27, positivo in una gran parte dei pazienti con spondiloartriti e fin nel 95% dei pazienti affetti da SA, ma presente con una certa frequenza anche nella popolazione generale (fino al 10% dei Caucasici): ne deriva che il test presenti una bassa specificità se applicato alla popolazione generale (solo il 2% circa dei pazienti positivi svilupperà una SA) e che non possa essere inteso come test di screening da applicare su ampia scala ai pazienti con lombalgia. In assenza di altri tests di laboratorio di significato diagnostico, una elevazione degli indici di flogosi può essere un dato indicativo (presente nel 50-70% dei pazienti con spondiloartriti) ma non sempre correla con l’attività di malattia.

Un ruolo fondamentale nella valutazione diagnostica di un paziente con lombalgia cronica è rappresentato dallo studio di imaging. L’esame radiografico standard (Rx) permette di evidenziare alterazioni, generalmente tardive, a carico delle articolazioni sacro-iliache (slargamento della rima articolare, erosioni, sclerosi, fusione) e del rachide (sindesmofiti, squadramento o erosioni dei corpi vertebrali), mentre la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) rileva anche in fase molto precoce la presenza di attività infiammatoria (edema osseo nelle sequenze STIR) a livello delle sedi (rachide e/o articolazioni sacroiliache) coinvolte. Altri esami strumentali quali la Tomografia Computerizzata (TC) e la Scintigrafia ossea non trovano indicazioni specifiche nel percorso diagnostico di una lombalgia infiammatoria (Mandl P, et al. Ann Rheum Dis 2015).

 

Criteri di referral per la lombalgia infiammatoria

Il riconoscimento in fase precoce di una lombalgia infiammatoria e l’invio all’attenzione del reumatologo sono cruciali per permettere una diagnosi di axSpA e consentire l’impostazione di una terapia adeguata, con notevoli vantaggi in termini di qualità della vita del paziente, arresto della progressione di malattia, riduzione dei costi sanitari diretti e indiretti. I dati presenti in letteratura indicano che un ritardo, stimato fra i 5 e gli 8 anni dall’esordio della lombalgia, è tuttora presente nella diagnosi delle axSpA (Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int 2003; Poddubnyy D, et al. J Rheumatol 2011; Sieper J. Curr Opin Rheumatol 2012), questo appare principalmente da attribuire al fatto che il paziente, nella sua storia clinica, venga valutato da altri medici con un ritardo nell’invio all’ambulatorio reumatologico. Non è infrequente, infatti, che il paziente si rivolga in prima istanza all’ortopedico o al fisiatra, o piuttosto al dermatologo, all’oculista o al gastroenterologo, qualora la sintomatologia articolare si associ ad altre manifestazioni di malattia che rappresentano la problematica clinica principale o di esordio. Ne deriva l’importanza di un’efficiente strategia di referral da parte del MMG o di altri specialisti che si trovano a valutare per primi il paziente con lombalgia.

Nelle scorse decadi, sono state proposte numerose strategie di referral per sospetta axSpA destinate ai non-reumatologi (Abawi Z, et al. RMD Open 2017). Tutte si basano sul riconoscimento di alcune caratteristiche infiammatorie della sintomatologia e la presenza di un numero variabile di tali parametri rappresenta l’indicazione per l’invio al reumatologo; in alcuni casi vengono presi in considerazione anche l’età d’esordio, la presenza di altre manifestazioni articolari o extra-articolari, la familiarità. In alcune la determinazione dell’HLA non viene inclusa nell’ambito delle valutazioni di primo livello e riservata ad un setting specialistico, mentre in altre la ricerca dell’HLA-B27 positività viene contemplata e in associazione anche ad un solo elemento indicativo di condizione infiammatoria viene considerata sufficiente per l’invio al reumatologo. Il ricorso a metodiche di imaging non viene in nessun caso proposto come screening su ampia scala nei pazienti con lombalgia e la sua esecuzione è demandata alla valutazione del reumatologo.

Le raccomandazioni proposte dal gruppo ASAS per l’early referral di una sospetta axSpA (Poddubnyy D, et al. Ann Rheum Dis 2015) (Tabella 5) consigliano l’invio al reumatologo di un paziente con lombalgia cronica (durata >3 mesi) di età inferiore a 45 anni, in presenza di almeno un altro elemento clinico, anamnestico, laboratoristico (HLA-B27) o di imaging (solo se già disponibile alla prima valutazione clinica) indicativo di axSpA.

In un recente studio di confronto fra varie strategie di referral valutate su un’unica coorte di pazienti con lombalgia infiammatoria di recente insorgenza, le raccomandazioni ASAS hanno dimostrato una maggiore sensibilità rispetto ad altre strategie considerate (Abawi Z, et al. RMD Open 2017).

Punti chiave
  1. La lombalgia infiammatoria (dolore notturno, peggiorato dal riposo ed associato a rigidità mattutina, migliorato dal movimento) rappresenta il sintomo cardine in corso di spondiloartrite assiale. Il suo corretto riconoscimento è cruciale per una diagnosi precoce di una malattia e per l’impostazione di una terapia adeguata.

  1. La valutazione di una lombalgia infiammatoria si basa principalmente sulle caratteristiche clinico-anamnestiche del dolore. L’obiettività clinica generalmente non è d’aiuto nella diagnosi mentre lo studio di imaging può svolgere un ruolo fondamentale nella conferma di un sospetto diagnostico.

  1. Un’adeguata strategia di referral al reumatologo da parte del MMG e di altri specialisti può ridurre il ritardo ancora oggi presente nella diagnosi di spondiloartrite assiale e garantire una migliore gestione della malattia.

Bibliografia
  • Calin A, Porta J, Fries JF, et al. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977; 237: 2613–4

  • Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum 2006; 54: 569–78.

  • Sieper J, van der Heijde D, Landewé R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009; 68: 784–8.

  • Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009; 68: 770–6

  • Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68:777–83

  • Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol 1995; 34: 1074–7

  • Mandl P, Navarro-Compàn V, Terslev L, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of Spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1327-39

  • Feldtkeller E, Khan MA, Van Der Heijde D,et al. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003; 23: 61–6.

  • Poddubnyy D, Vahldiek J, Spiller I,et al. Evaluation of 2 screening strategies for early identification of patients with axial spondyloarthritis in primary care. J Rheumatol 2011; 38: 2452–60

  • Sieper J. How to screen for axial spondyloarthritis in primary care? Curr Opin Rheumatol 2012; 24: 359–62.

  • Abawi Z, van den Berg R, van der Heijde D and van Gaalen FA. Evaluation of multiple referral strategies for axial spondyloarthritis in the SPondyloArthritis Caught Early (SPACE) cohort. RMD Open 2017;3:e000389. doi:10.1136/rmdopen-2016-000389

  • Poddubnyy D, van Tubergen A, Landewé R et al. Development of an ASAS-endorsed recommendation for the early referral of patients with a suspicion of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1483–1487

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